肺部真菌感染.ppt

* * * * * * *  * * * * * * * 2021/3/26 * 主要特征: 侵袭性肺曲菌感染的影像学特征 早期出现胸膜下密度增高的结节实变影 数天后病灶周围可出现晕轮征 约10?15d后肺实变区液化、坏死,出现空腔阴影或新月征 肺孢子菌肺炎的影像学特征 两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象,伴低氧血症 次要特征: 肺部感染的症状和体征 影像学出现新的肺部浸润影 持续发热96 h,经积极的抗菌治疗无效 临床特征 2021/3/26 * 合格痰液直接镜检发现菌丝,真菌培养2次阳性（霉菌）; 支气管肺泡灌洗液直接镜检发现菌丝,真菌培养阳性; 合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性; 支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体; 血液标本曲霉半乳甘露聚糖抗原（GM试验）连续2次阳性; 血液标本真菌细胞壁成分1,3-β-D葡聚糖（G试验）连续2次阳性; 血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。 微生物学检查 2021/3/26 * 确诊:至少符合1项宿主因素,1项主要或2项次要临床特征和下列1项组织病理学或微生物学依据 霉菌:肺组织标本检出菌丝或球形体,伴相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性。 酵母菌:肺组织标本检出酵母菌和（或）假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性,或经镜检发现隐球菌。 肺孢子菌:肺组织标本、痰液或支气管肺泡灌洗液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。 分级诊断 2021/3/26 * 临床诊断:至少符合1项宿主因素,肺部感染的1项主要或2项次要临床特征及1项微生物学检查依据。 拟诊:至少符合1项宿主因素,肺部感染的1项主要或2项次要临床特征。 分级诊断 2021/3/26 * 高危患者-预防性治疗: 艾滋病患者应用复方新诺明预防肺孢子菌肺炎,氟康唑,伊曲康唑预防隐球菌病; 异体或自体造血干细胞移植受者推荐使用复方新诺明预防用药; 实体器官移植受者可用氟康唑,伊曲康唑预防真菌感染 治疗策略 2021/3/26 * 拟诊-经验性治疗: 临床诊断:先发治疗 在高危患者进行系统性连续监测 每周2次胸片或胸部CT,或真菌检查,或真菌抗原检测 如果发现阳性结果,立即开始抗真菌治疗 确诊:目标治疗 及早给予抗真菌药物治疗,可大大降低病死率 静脉给药,疗程一般6～12周以上 治疗策略 2021/3/26 * 抗真菌药物分类 2021/3/26 * 氟康唑:三唑类 抗菌谱窄,对霉菌无效 对白念株菌和新生隐球菌效最佳,对非白念株菌耐药率升高,如对克柔,光滑念珠菌效果差 耐受性好,毒性低,可穿透血脑屏障,可透入眼球 伊曲康唑:三唑类 曲霉病 念珠菌病（耐氟康唑的白念、克柔,光滑有效） 隐球菌病（非脑膜炎） 组织胞浆菌、孢子丝菌病等双相真菌一线用药 2021/3/26 * 伏立康唑:三唑类 侵袭性曲霉菌病（优于两性霉素B） 对氟康唑耐药的念珠菌引起的严重感染 由足放线菌属和镰刀菌引起的严重感染 卡泊芬净:（棘白菌素类）: 发热、中性粒细胞减少患者的经验性治疗 念珠菌病 侵袭性曲菌病经其他药物治疗无效或不能耐受者 2021/3/26 * 两性霉素B（AmB）:多烯类（普通与含脂制剂） 广谱,疗效肯定（几乎所有深部真菌）,但毒性大 AmB含脂制剂:毒性降低,价格昂贵 5-氟胞嘧啶:嘧啶类 窄谱,单用易产生耐药性,宜与两性霉素B同时使用 对念珠菌属、新生隐球菌、申克孢子丝菌、卡氏枝孢霉、疣状瓶霉等有抗菌作用 2021/3/26 * 肺念珠菌病 2021/3/26 * 白色念珠菌 热带念珠菌 克柔念珠菌 光滑念珠菌 近平滑念珠菌 病原 2021/3/26 * 支气管炎型:病变主要累及支气管及其周围组织,而未侵犯肺实质。 肺炎型:按感染途径将念珠菌肺炎又可分为原发（吸入）性念珠菌肺炎,即指发生并局限于肺部的侵袭性念珠菌感染。继发性念珠菌肺炎指念珠菌血源性播散引起的肺部病变。原发性念珠菌肺炎少见,血源性播散是主要感染途径。 根据病变部位分类 2021/3/26 * 危险因素（ *为独立危险因素） 在感染中可能的作用 广谱抗生素的应用* 促进真菌定植 肾上腺皮质激素 免疫抑制 老年 免疫抑制 化疗* 免疫抑制 恶性肿瘤