昏迷护理常规.doc

昏迷护理常规 按系统专科疾病一般护理常规 【护理评估】 1、询问患者家属或知情人发病前状况，有无急性感染、高血压、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心脏病、肾炎，以及是否使用麻醉性药物等。 2、评估患者的体温、脉搏、呼吸、血压，注意呼气中有无异味。 3、检查瞳孔大小、对光反射，以及两侧是否对称，检查眼底有无改变、皮肤色泽、肢体温度等。 4、检查有无颅脑外伤，有无耳、鼻出血、舌咬伤等。 5、检查有无深、浅反射异常，有无瘫痪、脑膜刺激征等。 6、观察呕吐物、排泄物、引流物的性状。 【护理措施】 1、严密观察昏迷程度、瞳孔、肢体活动、生命体征等变化，并观察有无脑膜刺激症、抽搐、恶心呕吐等伴随症状。 2、取平卧位，头偏向一侧，取下活动义齿，保持呼吸道通畅。 3、病床加床栏保护患者。对于躁动不安、谵妄患者，使用约束带保护；对于痉挛或抽搐者，可用开口器或牙垫置于两臼齿之间，防止舌咬伤；对于舌后坠者，应用拉舌钳将舌拉出，以免舌根后坠阻塞呼吸道。去除发夹、修剪指甲，防止自伤。 4、遵医嘱予饮食护理，给予饮食指导。对不能进食者，可给予鼻饲饮食，以满足机体的营养需要。 5、保持床单位平整、清洁、干燥，每 2 小时更换体位或翻身 1 次，必要时卧气垫床，防止压疮发生。 每天床上擦浴 1 次，保持全身皮肤清洁。病情许可的情况下，给予肢体被动活动，防肢体萎缩和足下垂。 6、对于眼睑不能闭合者，使用红霉素眼膏等涂眼，每日 2~3 次，并用凡士林纱条覆盖眼部，防止角膜损伤或感染。 7、选择合适的漱口水进行口腔护理，每天 2 次，必要时增加次数。对于口唇干裂者，涂润滑油膏； 张口呼吸者，以湿盐水纱布敷盖口鼻。 8、对于留置导尿管者，每天使用碘伏棉球进行消毒尿道口 2 次，并清洗会阴部，保持清洁，及时倾倒尿液和更换尿引流袋，防止泌尿系感染。 9、保持大小便通畅，三天以上没有大便者，根据医嘱给予缓泻剂，如腹泻的现象，遵医嘱予止泻药物治疗，注意保护肛周的皮肤。 10、遵医嘱使用药物，观察药物的作业及不良反应，并做好补液治疗，记录 24 小时出入量，保持出入量平衡，做好床头交接。 11、必要时床边配备抢救药品和器械。