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轻型缺血性卒中治疗的研究进展 轻型缺血性卒中（MIS）具有高发病率、高复发率的特点。目前，对于其定义和治疗策略尚存在争议，不合理的治疗方案可能会导致病情进展，从而造成患者致残率和死亡率的增加。现对轻型缺血性卒中的定义、治疗策略的研究现状进行综述，旨在为临床实践提供更规范、合理、个体化的轻型缺血性卒中治疗方案。 一、MIS 的定义 MIS 目前尚无统一的定义，普遍采用美国国立卫生研究院卒中评定量表（NIHSS）评分≤ 5 分或≤ 3 分作为评定标准。但用 NIHSS 评分定义 MIS 具有一定的局限性，因为其对后循环缺血评估不足，同时对一些高级神经功能缺损也无法做出评估。 因此，TorresMozqueda 等提出用影像学表现定义 MIS，即在CTA 和 MRA 方面存在颈内动脉、大脑中动脉 M1/M2段、基底动脉一处或多处闭塞；或者未发现闭塞血管，但在平扫 CT 和弥散加权成像（DWI）方面存在明显的梗死灶，即定义为重型卒中，其余全部定义为MIS。 同 NIHSS 评分定义相比，通过影像学定义卒中的严重程度，可以更加直观地反映患者的病情严重程度。 近年来，也有学者认为 MIS 的定义不能仅取决于目前的神经功能缺损，还要考虑到即时的预后。因此，一个有效的定义可能是对临床症状、潜在功能影响和早期神经恶化风险的综合分析。 二、MIS 的治疗 1. MIS 的静脉溶栓治疗： 静脉溶栓是急性缺血性卒中最行之有效的治疗方案，但 MIS 是否要在急性期进行静脉溶栓尚存在争议。在临床实践中，大约有 2/3 的 MIS 预后良好，如果对所有的 MIS 都进行静脉溶栓治疗，那么预后良好的 MIS 就需要承担溶栓的额外费用及可能的出血风险。 2018 年急性缺血性卒中患者早期管理指南指出，对于致残性 MIS，应在症状出现后 3 h 内进行静脉溶栓治疗（Ⅰ类推荐，B-R 级证据）。因此，要识别出可能预后不良的 MIS 患者，采取积极的治疗方案以求获取最佳的临床疗效。存在致残性的 MIS 可能有以下特征，包括大血管闭塞（LVO）、DWI 存在相对较大的梗死灶、灌注加权成像（PWI）有较大的低灌注区域。 Khatri 等对 IST-3 入组患者进行了限制，包括溶栓时间≤ 3 h、预处理血压＜ 185/100 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）等，共纳入106 例受试者，研究发现静脉溶栓组较对照组在 6 个月时具有更高的生存率和生存质量（P=0.02）。 Felix等回顾性分析了 73 例在计算机断层扫描灌注（CTP）中存在明显半影区的 MIS 患者，发现在出院及 90 d 时，与标准卒中单元治疗组相比，静脉溶栓组能获取更良好的功能结局（mRS ≤ 1 分）；序贯分析中mRS的分布也向有利于静脉溶栓的方向转变。同时，该研究也证明CTP在临床实践和MIS临床试验中可能有助于筛选MIS患者进行静脉溶栓治疗。 近年来，一项观察性研究纳入了1 386例NIHSS 评分≤ 5 分的 MIS 患者，其中194 例（14.0%）接受了静脉溶栓治疗，结果显示静脉溶栓组较对照组在3个月后能获得更有优势的总体结果，而症状性出血的风险无显著差异。 因此，多项临床试验证明对急性期致残性 MIS 进行静脉溶栓治疗是有效且安全的。同时，指南也提出，可以考虑对急性期非致残性 MIS 进行溶栓治疗，并建议进行更多的临床试验确定非致残性 MIS 静脉溶栓的风险获益比。 2. MIS 的血管内治疗： 伴有 LVO 的急性缺血性卒中与不良临床预后相关。大约 80% 未经治疗的LVO 患者会在 90 d 内死亡或出现功能残疾。机械取栓联合静脉溶栓现已成为合并 LVO 的急性缺血性卒中和中重度卒中患者的标准治疗方案。 美国心脏协会/美国卒中协会指南提出，颈内动脉或大脑中动脉近端的致因性闭塞、NIHSS评分≥6分、卒中前mRS≤1分是进行血管内治疗的必要标准（Ⅰ类推荐；A 级证据），而对于 NIHSS 评分＜ 6 分的患者，则取决于个案分析。在后续的诊疗过程中，也要考虑到即便是急性 MIS，有症状的动脉闭塞也可能是神经功能恶化和不良3个月预后的独立预测因素。 一项前瞻性研究纳入了 32 例 CT 血管造影证实存在 LVO 的 MIS 患者（NIHSS 评分≤ 5 分），其中 22 例（69%）接受静脉溶栓，10 例（31%）接受血管内机械取栓，结果显示溶栓组有 41% 的患者出现症状恶化，需要紧急血栓切除术；而取栓组在术后均达到改良脑梗死溶栓评分（TICI）2b～3 的再通率。在 90 d 时，取栓组的 mRS 均在 0～2 分，而溶栓组只有 77%。该研究证明，对伴有LVO的MIS患者行血管内血栓切除术能获得更好的临床疗效。 另外，荷兰的一项多中心随机试验对71例伴有LVO的MIS患者