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安徽省住院病案首页( 2020 版)
(组织机构代码: )
医院
住院病案首页
医疗付费方式:□
健康卡号: 第 次住院 病案号: 共 页
姓名 性别 □ 1 男, 2 女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍
(年龄不足 1 周岁的) 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克
出生地址 省(区、市) 市 县 籍贯 省(区、市) 市 民族
证件类别□ 证件号码 职业
婚姻 □1 未婚, 2 已婚, 3 丧偶,4 离婚, 9 其他
现住址 省(区、市) 市 县 电话 邮编
户口地址 省(区、市) 市 县 邮编
工作单位及地址 单位电话 邮编
联系人姓名 关系 地址 电话
入院途径 □ 1 急诊, 2 门诊, 3 其他医疗机构转入, 9 其他
入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别
出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天
门(急)诊诊断名称 门(急)诊诊断编码
入院诊断名称 入院诊断编码
疾病 入院 出院 疾病 入院 出院
出院诊断 出院诊断
编码 病情 情况 编码 病情 情况
主要诊断: 其他诊断:
其他诊断:
入院病情: 1 有, 2 临床未确定, 3 情况不明, 4 无 出院情况: 1 治愈, 2 好转, 3 未愈, 4 死亡, 5 其他
损伤、中毒的外部原因 损伤、中毒外部原因编码
病理诊断名称 病理诊断编码
病理描述 病理号
药物过敏□ 1 无, 2 有, 过敏药物 死亡患者尸检 □ 1 是, 2 否
ABO血型 □ 1 A , 2 B , 3 O , 4 AB , 5 不详, 6 未查 Rh 血型□ 1 阴, 2 阳, 3 不详, 4 未查
科主任 (证书编码) 主任 (副主任)医师 (证书编码)
主治医师 (证书编码) 住院医师 (证书编码)
责任护士
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