血管穿刺及并发症.pptx

血管穿刺的基本技巧及常见并发症01 ︳桡动脉解剖及穿刺02 ︳股动脉解剖及穿刺桡动脉途径特有的解剖特点培训有一定难度，学习过程相对较长穿刺相对困难，痉挛最常见特有器械应用：强调导引导管的支撑力和技巧辐射量相对较大不需要卧床血管并发症较少，但有一定的血管闭塞首选桡动脉途径患者的意愿患者有腰背部疾患有间歇性跛行和外周血管病变者需要积极的抗凝或/和抗血小板治疗哪些患者不适合桡动脉途径没有桡动脉搏动或搏动很弱有肾透析的动静脉短路Allen试验阴性存在血管病变和异常者急诊和病情危重者＊桡动脉解剖平桡骨颈高度自肱动脉分出上1/3段走形于肱桡肌与旋前圆肌之间，下2/3段走形于肱桡肌腱与桡侧腕屈肌腱之间桡动脉在前臂远侧段位于肱桡肌腱的尺侧位置表浅，是触摸脉搏或穿刺的部位有两条桡静脉伴行旋前圆肌肱桡肌桡侧腕屈肌桡动脉桡动脉解剖前臂前区的深筋膜，前臂内、外侧肌间隔和尺骨、桡骨以及前臂骨间膜共同围成了前臂前骨筋膜鞘鞘内有桡动脉、尺动脉及伴行的神经束，正中神经，骨间前血管神经束以及前臂肌前群等前臂前骨筋膜鞘内因容积骤减（敷料包扎过紧、局部严重受压）或内容物体积骤增（出血、毛细血管通透性增加）等原因引起的病变，称之为前臂前骨筋膜鞘综合征正中神经尺动脉桡动脉1 垂腕-桡神经损伤2 爪行手-尺神经损伤3 正中神经损伤的手型4 猿手-正中神经与尺神经合并损伤桡动脉解剖桡动脉解剖变异是导致桡动脉途径介入治疗失败的主要原因之一常见的解剖变异包括 桡动脉迂曲 前壁动脉分支异常：高位桡动脉、副肱动脉 桡尺动脉环 桡动脉发育不良桡动脉起源于腋动脉基本技巧选择桡动脉最表浅、搏动最强、走行直的部位建议应用“两步法”给予局麻药物进针方向与皮肤呈30～45°，与血管走行一致尽量避免反复试穿 “The first hit is the best”常见困难反复穿刺桡动脉不成功穿刺针刺入桡动脉，但穿刺针尾部血流不畅穿刺针回血良好，但送入导丝时阻力较大问题一：反复穿刺不成功可能原因：没有刺中桡动脉注射麻药过多:局部皮肤涨起→桡动脉搏动↓→穿刺成功率↓穿刺部位桡动脉走行迂曲桡动脉痉挛——无回血或回血缓慢对策穿刺皮丘小于1cm，向桡动脉后方(下面)注射麻药，穿刺成功后补充注射麻药混合硝酸甘油和利多卡因依次上移穿刺点——1-2cm，新穿刺点不先注射麻药→穿刺成功→补充少量麻药更换穿刺点至桡动脉走行较直部位后再行穿刺没有刺中桡动脉桡动脉搏动良好，但穿刺不进去多见于老年体瘦的患者桡动脉搏动很好，但周围的软组织少，缺乏固定粥样硬化的桡动脉滚动，穿刺针总滑向侧边对策中、食指将桡动脉推挤向肌腱固定之穿刺针斜侧穿刺动脉进针速度要快，常常可以奏效桡动脉较细、搏动较弱对策小角度穿刺 缓慢进针问题二：穿刺针刺入桡动脉，但血流不畅多见于穿刺针尖斜面没有全部进入血管腔——轻缓进、退针，微调针尖角度方向桡动脉痉挛——导丝可顺畅进入桡动脉穿刺针进入桡动脉分支 ——在调整穿刺针位置后仍无法顺利前送导丝常提示此种可能 ——穿刺点过于靠近腕部时多见 ——常需要向近心端前移穿刺部位后再次进针，进针方向与桡动脉走行一致误入静脉问题三：穿刺针回血良好，但送导丝阻力较大导丝进入桡动脉分支桡动脉严重迂曲——透视下观察桡动脉走行——外压迫——考虑PTCA导丝导丝顶在桡动脉壁上 ——稍后退、旋转穿刺针，调整方向 ——改变穿刺针的进针深度后再次送入导丝穿刺针移出血管腔 ——重新穿刺桡动脉畸形：如残余桡动脉、桡动脉发育细小等原因 考虑PTCA导丝！桡动脉穿刺固有血管并发症 常见并发症：痉挛出血与血肿 少见并发症： 桡动脉闭塞 动静脉瘘 假性动脉瘤 前臂筋膜室综合症 张力性水泡 脑血管栓塞 纵隔血肿 手功能障碍2/27/16桡动脉穿刺固有血管并发症Catheterization and Cardiovascular Interventions 78:840–846 (2011)桡动脉痉挛最常见并发症，约5%女性、糖尿病患者、吸烟者穿刺时麻醉不充分，反复穿刺动作粗暴导管硬度大，非清水涂层导管及导丝，短的动脉鞘预防措施一般处理：穿刺点充分麻醉，术前应用扩血管药物合适的器械：1.动脉鞘管：长，管径小，表面亲水 2.导丝：超滑，头端塑形 3.导管：5F或4F导管，减少导管交换术者：动作轻柔，确保导丝先行，透视下进行导管送入治疗措施充分镇静止痛给予扩血管药物：硝酸甘油、维拉帕米等改用对侧桡动脉或股动脉桡动脉鞘管难以拔除者可在局麻充分条件下拔除合并桡动脉痉挛时指引导管的送入前臂血肿反复穿刺损伤桡动脉导丝或导管进入桡动脉细小分支致其损伤，或穿破动脉术后穿刺点压迫不当，穿刺点渗血进入皮下操纵导丝、导管粗暴引起桡动脉损伤甚至撕裂先天性桡动脉细小、发育不良预防措施选择亲水涂层导丝保证导丝先行，动作轻柔遇阻力应立即停止前送，必要时血管造影术后