用药错误报告表.doc

用药错误报告表 报告科室/部门： 发现时间： 年 月 日 时 分 患者姓名： 年龄： 性别： 住院号/门诊就诊号： 患者联系方式： 诊断： 就诊科室： 错误发生时间： 年 月 日 时 分 / 错误内容 □品种 □规格 □数量 □剂量 □剂型 □给药途径 □给药时间 □疗程 □禁忌症 □配伍 □其他_____________ 错误药品是否发给患者 □是 □否 其他______ 患者是否使用了错误药品（药品、剂量、剂型、给药途径等） □是 □否 其他______ 错误分级 □A级：客观环境或条件可能引发差错（差错隐患）； □B级：发生差错但未发给患者, 或已发给患者但未使用； □C级：患者已使用，但未造成伤害； □D级：患者已使用，需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害； □E级：差错造成患者暂时性伤害，需要采取防治措施； □F级：差错对患者的伤害可导致住院或延长患者住院时间； □G级：差错导致患者永久性伤害； □H级：差错导致患者生命垂危 ； □I级：差错导致患者死亡。 患者伤害情况 □ 死亡（直接死因）： 死亡时间： 年 月 日 □ 抢救（措施）： □ 残疾（部位、程度）： □ 暂时伤害（部位、程度）： （恢复过程： □住院治疗 □门诊随访治疗 □自行恢复 □其他____） □ 无明显伤害 引发错误因素 □取错药 □处方辨认不清 □缩写 □药名相似 □外观相似 □分装 □稀释 □标签 □其他___________ 发生错误的场所 □病房药房 □门诊药房 □社区药房 □诊所 □护士站 □患者家中 □其他______ 引起错误的工作人员职位 □初级药师□中级药师□高级药师□护士□医生□社区药师□其他______ 其他与错误相关的工作人员 □初级药师□中级药师□高级药师□护士□医生□社区药师□无□其他___ 发现错误的人员 □初级药师□中级药师□高级药师□护士□医生□社区药师□患者或家属 □无□其他___ 错误是如何发现或避免的 错误相关药品 通用名： 商品名： 生产企业： 剂型： 规格： 包装类型： 用法用量： 疗程： 是否能够提供药品标签、处方复印件等资料 □是 □否 其他______ 用药错误发生的经过 处理结果 改进措施 报告人： 科室（部门）负责人： 报告人联系电话： e-mail