基本公共卫生慢性病（高血压、糖尿病）管理服务规范.pdf

金海潮文库整理编辑 2021 一、服务对象 辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。 二、服务内容 （一）筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压 （非同日三次测量）。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和 （或 ）舒张压≥ 90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复 查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建 议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转 诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管 理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3. 如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测 量 1次血压，并接受医务人员的生活方式指导： （1）血压高值 （收缩压 130～139mmHg和/或舒张压 85～89mmHg）； （2）超重或肥胖，和 （或）腹型肥胖： 2 2 超重：28kg/m BMI ≥ 24kg/m ；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2 - 1 - 金海潮 腰围：男≥90cm （2.7尺），女≥85cm （2.6尺）为 腹型肥胖 （3）高血压家族史 （一、二级亲属）； （4）长期膳食高盐； （5）长期过量饮酒 （每日饮白酒≥100ml）； （6）年龄≥55岁。 （二）随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥ 180mmHg和 （或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头 痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能 平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一， 或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急 转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 （站）应在 2周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数 （BMI）。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿 病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。 （三）分类干预 - 2 - 金海潮 （1）对血压控制满意 （一般高血压患者血压降至 140/90 mmHg 以下；≥65岁老年高血压患者的血压降至 150/90 mmHg以下，如果能耐受，可进一步降至 140/90 mmHg以 下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在 140/90 mmHg基础上再适当降低）、无药物不良反应、无新发并发症 或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。 （2）对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患 者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加 不同类的降压药物，2周内随访。 （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制 以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上 级医院，2周内主动随访转诊情况。 （4）对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生 活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些 异常时应立即就诊。 （四）健康体检 对原发性高血压患者，每年进行 1次较全面的健康检查，可与随 访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰 围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并 对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。具体内容参照《居 民健康档案管理服务规范》健康体检表。 - 3 - 金海潮 三、服务流程 - 4 - 金海潮 四、服务要求 （一）