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第三十章 子宫肿瘤 第三十章 子宫肿瘤 子宫肿瘤有良性和恶性之分。常见的良性肿瘤为子宫平滑肌瘤，恶性肿瘤为子宫内膜癌和子宫肉瘤。肿瘤的诊断依据是病理。恶性肿瘤的分期对制定治疗方案判断预后有重要的治疗意义。主要的治疗方法有手术、化疗、放疗和综合治疗。规范化、微创化、人性化是妇科肿瘤治疗的趋势。第一节 子宫肌瘤 uterine myoma第一节 子宫肌瘤定义 子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。常见于30～50岁妇女，20岁以下少见。 据尸检统计，30岁以上妇女约20%有子宫肌瘤。因肌瘤多无或很少有症状，临床报道发病率远低于肌瘤真实发病率。第一节 子宫肌瘤病 因确切的发生原因尚未明了其发生可能与女性性激素相关肌瘤组织局部对雌激素的高敏感性孕激素有促进肌瘤有丝分裂活动、刺激肌瘤生长的作用遗传因素第一节 子宫肌瘤1. 按肌瘤生长部位分两类: 子宫体肌瘤(90%) 子宫颈肌瘤(10%) 2. 根据其与子宫肌壁的关系将其分为三类： 肌壁间肌瘤(60%~70%) 浆膜下肌瘤(20%) 黏膜下肌瘤(10~15%) 各种类型的肌瘤可发生在同一子宫，称为多发性子宫肌瘤第一节 子宫肌瘤病 理巨检：　 肌瘤为实质性球形包块，表面光滑，质地较子宫肌层硬，压迫周围肌壁纤维形成假包膜，肌瘤与假包膜间有一层疏松网状间隙，故易剥出。肌瘤长大或多个相融合时，呈不规则形状。切面呈灰白色，可见漩涡状或编织状结构。颜色和硬度与纤维组织多少有关。第一节 子宫肌瘤镜下所见 主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成。肌细胞大小均匀，排列成漩涡状或棚状，核为杆状。 极少情况下组织形态学具有特征的特殊类型：富细胞性，静脉内平滑肌瘤和播散性腹膜平滑肌瘤。第一节 子宫肌瘤肌 瘤 变 性* 肌瘤失去其原有典型结构时称为肌瘤变性，常见5种： 1.玻璃样变（hyaline degeneration）： 透明变性——最常见 2.囊性变（cystic degeneration） 3.红色变（red degeneration）: 多见于妊娠期或产褥期。发生机制尚不明确，患者常有急性腹痛、发热，检查发现肌瘤迅速增大。 第一节 子宫肌瘤 4.肉瘤样变（sarcomatous changes) 发生率约0.4%~0.8％左右多见于年龄较大的患者 5.钙化（degeneration with calcification） 多见于血供不足的肌瘤第一节 子宫肌瘤临 床 表 现子宫肌瘤的临床表现主要和肌瘤部位、有无变性相关，而与肌瘤大小、数目关系不大。第一节 子宫肌瘤临床表现* -症状 1.经量增多及经期延长* 经量增多及经期延长是子宫肌瘤最常见症状，多见于大的肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤，肌瘤使宫腔增大，子宫内膜面积增加并影响子宫收缩，此外肌瘤可能使肿瘤附近的静脉受挤压，导致子宫内膜静脉丛充血与扩张，从而引起经量增多、经期延长。第一节 子宫肌瘤 2. 腹部肿块 肌瘤较小时在腹部触及不到肿块 当肌瘤逐渐增大使子宫超过3个月妊娠大时可从腹部触及第一节 子宫肌瘤 3.白带增多 肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多，并伴有盆腔充血致使白带增多。 子宫黏膜下肌瘤一旦感染，可有大量脓样白带。 若有溃烂、坏死、出血时，可有血性或脓血性、有恶臭的阴道溢液。第一节 子宫肌瘤4. 压迫症状子宫前壁下段肌瘤可压迫膀胱引起尿频、尿急宫颈肌瘤可引起排尿困难、尿潴留子宫后壁肌瘤（峡部或后壁）可引起下腹坠胀不适、便秘等症状阔韧带肌瘤或宫颈巨型肌瘤向侧方发展，嵌入盆腔内压迫输尿管使上泌尿路受阻，形成输尿管扩张甚至发生肾盂积水第一节 子宫肌瘤 5.其他常见下腹坠胀、腰酸背痛，经期加重肌瘤红色样变时有急性下腹痛，伴呕吐、发热及肿瘤局部压痛浆膜下肌瘤蒂扭转可有急性腹痛子宫黏膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起腹痛黏膜下和引起宫腔变形的肌壁间肌瘤可引起不孕或流产第一节 子宫肌瘤体 征决定于肌瘤的大小、数目、位置以及有无变性有关大肌瘤可在下腹部扪及实质性不规则肿块 第一节 子宫肌瘤体 征 妇科检查子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起浆膜下肌瘤可扪及单个实质性球状肿块与子宫有蒂相连黏膜下肌瘤位于宫腔内者子宫均匀增大，脱出于宫颈外口者，窥器检查即可看到子宫颈口处有肿物，粉红色，表面光滑，宫颈四周边缘清楚若伴感染时可有坏死、出血及脓性分