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PAGE 3 PAGE XXXX医疗中心（集团）XX省XX医院 高风险诊疗技术准入管理办法（试行） 为规范高风险诊疗技术管理，理顺专业人才培养流程，加强医疗技术及人员资质准入，保障医疗安全，结合医院实际，特制订本办法。具体如下： 一、规范引用文件 下列文件中的条款通过本规则的引用而成为本规则的条款。 ——卫医政发〔2009〕18号《医疗技术临床应用管理办法》 ——XX医院《XX省XX医疗技术临床应用管理制度》 二、定义和适用对象 高风险诊疗技术：指在医疗过程中或过程结束后对患者而言危险性大、易发生并发症的诊断、治疗技术，包括卫生部及省级卫生行政部门规定的二、三类技术和医院自定的技术项目两部分。 高风险诊疗技术准入：指医务人员通过既定的程序后，经专家组认定合格后，由医务部授予独立操作的权限。 适用科室：XX医院各临床医技科室。 适用对象：从事医院规定的高风险诊疗技术目录中的诊疗项目的医务人员，包括所有进行本诊疗操作（护理）的执业医师与注册护士。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。 三、管理架构及职责 （一）高风险诊疗技术准入专家组名单及职责（名单待定） 组 长：XXX 副组长：XXX XXX XXX 成 员：XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX、XXX XXX 各单项诊疗技术准入专家成员根据准入要求再确定2-3名。 职责：1、负责高风险诊疗技术人员资格准入的考核、认定和技术准入的审核； 2、负责高风险诊疗技术基本理论和技能培训，并制定相应的诊疗常规、风险预案和考评标准； 3、负责高风险诊疗技术的技术指导； 4、协助医务部对高风险诊疗技术的进行质量检查。 （二）医务部、护理部职责 1、负责专家组的组建和人员调整，授权专家组成员对人员及技术进行准入审核； 2、负责建立相应的资格许可授权程序与机制； 3、负责高风险诊疗技术准入的受理与审批，负责高风险诊疗技术准入人员资质的受理、审批、监控及奖惩； 4、负责颁发高风险诊疗技术的准入证明； 5、负责高风险诊疗技术培训的组织； 6、会同专家组确定高风险诊疗技术目录。 （三）相关技术操作所在部门 1、负责高风险在诊疗技术操作的登记，项目包括操作名称、主刀医师、一助等； 2、负责日常操作人员资格把关； 3、发现违反本办法操作的应及时报告医务部。 四、准入流程管理 （一）人员资格准入 人员资格准入分为首次准入和后续准入，首次准入又分为简易程序与一般程序。 1、简易程序：在制度实施时或调入本院时已具备一定的高风险技术操作能力，经专家组评估认可，医务部直接授予相应高风险技术项目准入资格。简易程序人员必须是中级及以上职称人员。 2、一般程序：申请人提出准入申请——医务部资格审核——参加基本理论培训，并经考核合格——技能操作培训（助手）——上级指导下主刀——专家组技能考核——医务部授予准入资格——医务部颁发准入证明文件。 3、后续准入：必须在首次准入的基础上进行，申请人提出项目准入申请——医务部审核——专家组考核——医务部授予准入资格——更新准入项目数据。 4、二、三类技术的人员资格准入根据国家及省级卫生行政部门相关规定执行， （二）技术准入 高风险诊疗技术的新技术、新项目引进须经过专家组讨论同意，并参照《XX医院新技术、新项目准入管理办法》执行。二、三类技术准入根据国家及省级卫生行政部门相关规定执行，并根据上级卫生行政部门的准入许可纳入医院统一管理。 五、准入资格管理及奖罚 （一）高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次。 （二）对高风险诊疗技术的目录实行动态管理，根据卫生行政部门有关规定及医院实际情况进行调整，新增或转为常规项目管理。 （三）奖罚 1、达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者，则应当取消或降低其进行操作的权力： 2、如临床医生在高风险操作时发生严重医疗差错或连续发生多起并发症，医院将根据情况给与暂停资格或取消资格处理。 3、在操作过程中明显或屡次违反操作规程的，根据情况给与暂停资格或取消资格处理。 4、临床医生在进行高风险诊疗资格准入时，应严格按照本规定执行，违反本规定者，将延长准入资格时间3-5个月，情节严重者不予准入。 5、未取得相应资格者开展手术，将根据医院《医疗安全积分管理规定》和《职业道德积分管理办法》的予相应处理。 XX省XX医院医务部 2010年7月26日