病历格式模板.docx

病案号: 病案号: 病案号: 病案号: 姓名：性另IJ:年龄：婚姻：职业： 单位或住址: 姓名： 性另IJ: 年龄： 婚姻： 职业： 单位或住址: 籍贯： 民族：汉族 入院口期：2010. 记录日期：2010. 病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠 主诉： 现病史： 近来，患者精神、饮食、睡眠尚佳，二便正常，体重无明显改变。 既往史：1、既往健康状况； 2、 急性传染病、全身性疾病、地方病、职业病史； 3、 手术、外伤、中毒及输血史； 4、 食物、药物过敏史； 5、 特殊药物使用史 6、 预防接种史 7、 系统回顾 （1）、呼吸系统：有无长期慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热、胸闷、气喘、憋气、 盗汗、结核病史等。 （2 ）、循环系统：有无长期慢性心悸、气短、紫纽、心前区痛、晕厥下肢水肿及高血 压史。 （3 ）、消化系统：有无长期慢性食■欲不振、反酸、暧气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹 痛、腹胀、腹泻及黑便史、有无皮肤粘膜黄染及皮肤搔痒史。 （4） 、泌尿生殖系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、乳糜尿，有无夜尿增多 以及颜面浮肿史。 （5） 、血液系统：有无皮肤粘膜苍白、乏力、皮下淤血、紫癡及出血点，有无鼻殂、 齿龈出血等出血倾向等。 （6 ）、内分泌及代谢：有无发育畸形，巨人征或矮小征，性功能改变，第二性征变化 及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变：有无营养障碍、多饮、多食、多尿、视野缺 损等情况；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。 （7 ）、运动骨骼系统：有无关节红、肿、热、痛和活动障碍，有无关节畸形、有无脊 柱畸形，运动障碍等。 （8）、神经系统：有无头痛、头晕、眩晕、共济失调、抽搐，有无肢体痉挛，肌肉萎 缩、瘫痪等，有无精神障碍史。 个人史： 出生地、生长史、居住较长的地区和时间，有无疫区居留（旅居）史。工作性质及有无 毒物接触史，烟酒嗜好史（有烟酒嗜好者应记录其具体情况）。 月经及婚育史： 行经期（天数） 初潮年龄 末次月经日期（年月口）绝经期年 间隔（天数〉龄。注意问询月经的色、量、痛经情况；绝经后有无阴道出血 及渗液？结婚年龄、现婚姻状况、配偶健康状况，有无子女，子女的健康状况等。婚姻家庭 关系是否和睦。（对妇产科病人，应按其专科要求记述）。 家族史： 家族中有无同类病情；直系亲属的年龄及健康状况；已故直系亲属的死亡原因：有无遗传倾 向的疾患，如高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫及精神病等。 体格检查 体温（T）： °C 体重： kg 脉搏（P）:次/分钟 身高: cm 呼吸（R）：次/分钟 头围: cm 血压(BP)： mmHg 一般情况：发育（正常、异常、欠佳），营养（良好、中等、不良），体型（肥胖或消瘦，如 体型异常者应测身高及体重），体位和姿势（自动、被动、强迫），表情（焦虑、欣快、 痛苦），面色（红润、晦暗等），神志（意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷），步 态（正常、慌张、醉汉或拖曳），语言情况（清晰流利否或吟诗样、失语），精神状态、 对查体是否合作，问答是否切题，是否有慢性病容或恶病质。 皮肤、粘膜：色泽（正常、潮红、发纟甘、黄染），是否有脱水、多汗、皮疹、出血点或丘斑 疹，有无疤痕、粘膜溃疡、皮下结节或肿块、痿管、血管症、蜘蛛痣、色素沉着等，并 明确记述其部位、大小及程度。也要记录毛发及必要时查皮肤划痕反应。 淋巴结：全身及局部表浅淋巴结有无肿人，如有肿人应注明部位（颌卞、耳后、锁骨上凹、 腋下、滑车部、腹股沟及胭窝等），数量、人小、硬度、活动度、有无粘连及压痛，局 部皮肤有无红、肿、热、痛，痿管或疤痕。 头部及其器官：有无畸形、肿物、压痛、头发（疏密、色泽、分布），有无凉、癣、疤痕。 眼：眉毛（有无脱落）、睫毛（倒睫）、眼睑（水肿、下垂）、眼球（活动情况，震颤、斜 视）、结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡）、巩膜黄染，角膜（混浊、瘢痕、反 射）、瞳孔（大小、两侧是否等大，等圆）、对光反应如何及视野有无缺损，粗测视 力如何。 耳：耳廓形状、外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压痛、听力情况（粗测）等。 鼻：有无畸形、中膈偏曲或穿孔、有无鼻甲肥人阻塞、分泌物、出血、付鼻窦有无压痛 及嗅觉情况（粗测）等。 口腔：呼气气味，口唇（颜色、疱疹、皴裂、溃疡）、牙齿（踊齿、缺齿、义齿、残根, 并注明其位置）。齿龈：（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、萎缩）。舌：形态、舌质、 舌苔、溃疡、运动、舌肌萎缩和震颤、伸舌居中或偏斜）。II腔粘膜：有无发疹、出 血、溃疡及腮腺导管II情况。扁桃体：人小及有无充血和分泌物、假膜。咽：充血 及反射，有无腺样体增生等，软腭运动情况、悬壅垂是否居中。吞咽有无呛咳。喉： 发音情况。 颈部：是否对称，有无抵抗强直、压痛、肿块，活动是否受限。颈动脉有无异常搏动及杂音