肝硬化治疗的一些进展与共识.pptxVIP

肝硬化治疗的一些进展与共识;绪言 肝硬化的病因学 肝硬化的自然史 肝硬化及其并发症的治疗;;正常肝脏;;肝硬化的病因学;已确定的肝硬化病因;糖原累积病 胆道疾病 非酒精性脂肪肝 药物和毒物 静脉流出道阻塞 肉瘤样病 空回肠短路 ;未证实的病因;病因不明或暂时未能明确;肝硬化的自然史;肝硬化的发生 肝癌的发生 肝硬化的预后;慢性HBV感染进展到肝硬化的情况因种族、血清免疫学特征以及临床表现不同而不同。 对未治疗慢性乙型肝炎病人的长期研究表明，肝硬化的发生率为2－5/100人年。 由慢性乙型肝炎进展到肝硬化的5年累计发生率为8－20％间。 HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者的肝硬化发生率高于HBeAg阴性的慢性乙型肝炎患者，发生率为8－10/100人年。;临床发现肝硬化患者的平均年龄为41~52岁。 男性显著高于女性，男女之比为2.2~18。 代偿性肝硬化进展隐匿，大约仅有24％的病人临床表现显著。;各种病因肝硬化病人的临床表现和生活质量;亚洲和欧洲的HBV感染者肝硬化失代偿发生率;肝硬化失代偿初期阶段表现 ;肝癌的发生;病毒复制状态不同人群肝癌发生率;肝癌发生率;肝硬化的预后;肝硬化死亡原因;肝硬化及其并发症的治疗;一般监测和处理 抗病毒治疗 腹水 上消化道出血 继发感染 肝性脑病 肝肾综合征 原发性肝癌 ;一般监测和处理;避免肝功能的进一步损伤;疾病监测;抗病毒治疗;干扰素 拉米夫定 阿德福韦 ;干扰素;慢性乙型肝炎IFN治疗的远期疗效; 聚乙二醇干扰素α-2a对于丙型肝炎肝硬化不仅可以获得较高的病毒和生物化学应答，而且，可以获得显著的组织学改善。 ;拉米夫定; ;失代偿性乙型肝炎肝硬化拉米夫定治疗的临床结果;; 治疗前的血清胆红素水平，血清肌酐水平以及高水平HBVDNA 与拉米夫定治疗6个月内的死亡率有关 对于那些无法进行肝移植的患者，还可以预测哪些患者可应用拉米夫定，从而改善生活质量，延长生存期，降低住院率。 ; 为有效抑制病毒复制，防止病毒反跳 大多数学者认为一旦开始应用，即使临床出现显著改善或者进行肝移植，拉米夫定也应该继续使用下去。 而对于等待肝移植的患者，除非已经获得持续的改善并且制定了可行???细的监测方案，否则仍应进行肝移植。 ;失代偿性肝硬化的拉米夫定治疗;阿德福韦;;腹水的分析 对利尿剂敏感的腹水治疗 顽固性腹水的治疗 ;腹水的分析;对利尿剂敏感的腹水治疗;非利尿剂治疗;利尿剂治疗;如果水储留较轻，可能单用螺内脂治疗即可取得良 好的效果，比单用速尿有效。 缺点： 可能并发高血钾和男子乳腺发育 起效慢 有实质性肾脏疾病时，对螺内脂的耐受性可能减低。 患者有水肿时，对于每日体重的减轻没有限制。 在水肿消退后，每日体重减轻的最大值应在0.5kg左 右，以免有效血容量降低而引起肾脏灌注不足，引 起氮脂血症。 ;顽固性腹水 在利尿剂使用的情况下，体重不减轻 或体重减轻不明显，尿钠排泄量不足 （小于78mmol/天），考虑为顽固性腹水。 肝硬化腹水患者中，大约10%发生顽固性腹水。 ;;? ;上消化道出血;肝硬化曲张静脉防治三步曲 ;一般治疗 补充血容量 止血 再出血评估 ;一般治疗;补充血容量;3．气囊压迫止血： 气囊压迫可使出血得到有效控制，但出血复发率高。当前只用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的时机 ;止血;?内镜治疗 —内镜下套扎治疗（endoscope band ligation, EBL）能有效预防食管曲张静脉首次出血 ;治疗急性食管静脉曲张出血的药物;再出血评估;第一次食管静脉曲张出血后2年存活率与Child分级关系;观察期限 ;继发感染;自发性腹膜炎的病原菌;自发性腹膜炎的治疗;继发感染的治疗;除非发生败血症，一般不需要联合用药，初期治疗也不需要联合抗厌氧菌药物。 抗菌治疗的疗程一般为3周，最短1周。但有些治疗指南认为5天疗程与10天疗程同样有效。 ;喹诺酮类药物预防用药的指征;肝脏硬化门脉高压;1．经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS）： 对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率可达90％-99％。但其中远期（≥1年）疗效尚不十分满意 适应证： A食管、胃底静脉曲张破裂大出血保守治疗（药物、内镜下治疗等）效果不佳 B外科手术后再发静脉曲张破裂出血 C终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血等待处理 2．其他介入疗法： 经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张 脾动脉栓塞术 经皮经肝曲张静脉栓塞术 ;;急性出血的治疗措施与临床选择原则 ;防治再出血--secondary prophylaxis ;肝硬化：TIPS