慢性心力衰竭的中西医结合治疗进展.pptxVIP

中西医结合治疗慢性心力衰竭进展;中国成人心衰患病率为:0.9% 估计中国心衰总人数约为585万 男性0.7%; 女性1.0% 北中国：1.4%;南中国：0.5% 城市人口:1.1%;农村人口:0.8% 在西方国家，心衰患病率在1.5%－2%之间，美国有450万心衰患者，每年新增40－70万。;心衰患者四大特点：;概况;一、心力衰竭的药物治疗;1、心力衰竭药物治疗沿革 2、心衰治疗的黄金三角 3、β受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭进展 4、潜在的心衰治疗药物;1、心力衰竭药物治疗沿革;（3）生物学治疗时代 1987年，ACEI治疗心衰的??床试验CONSENSUS降低心衰患者总死亡率27% 90年代中后期，3个大型经典β受体阻滞剂治疗心衰试验：CIBISⅡ、MERIT-HF、COPERNICUS进一步使心衰死亡率降低34%-35%。;（3）生物学治疗时代 醛固酮受体拮抗剂（MRA）的RALES试验（1999年）、EMPHASIS-HF（2011年）又成功地降低了死亡率。至此，心衰治疗理念有了重大突破里程碑式进展： ①心肌重构是心衰发生发展的基本机制。 ②神经内分泌抑制剂，旨在有力地改变衰竭心肌的生物学性质，延缓逆转心肌重构。;2、心衰治疗的黄金三角 ;应用β受体阻滞剂的循证医学证据;β受体阻滞剂治疗学作用; β受体阻滞剂治疗初期（1~2月内）所发挥的主要是药理学作用，表现出的负性肌力作用，可使10%~20%患者心力衰竭发生恶化。所以给药必须待病情稳定（4d内无需静脉用药纠正心力衰竭的情况，注意夜间临时医嘱是否应用了静脉强心、利尿和血管扩张剂）后方可使用。 ; 注意应在患者病情稳定后尽早开始使用β受体阻滞剂，采 取“滴定法”，从极小剂量开始，每次加量前要要保持相对干体重。 干体重-无液体潴留存在时的体重，患者能平卧、颈静脉无怒张，下肢及低垂部位无水肿，肝脏无叩击痛，无腹水无胸水，无呼吸困难，即已恢复干体重，是开始应用β受体阻滞剂的指征。; 在患者能耐受前一剂量时，每隔2~4周方可加量，此外还需要ACEI和适宜剂量利尿剂的保驾护航。生物学治疗效应一般在3月后开始，射血分数逐渐增加，6月后可出现重构逆转。; 慢性心力衰竭因感染应急等诱因导致心衰急性，此时，一般不必停用β受体阻滞剂，可通过增加利尿剂剂量来度过风险。突然撤药可以产生不良的反弹作用，并可增加心脏事件和死亡。; 心率降低作用是β受体阻滞剂在慢性心力衰竭治疗中获益的重要因素 美托洛尔的靶剂量是200mg/天，比索洛尔的靶剂量是10mg/天，卡维地洛50~100mg/天 靶心率50~60次/分 ; 一般认为， β受体阻滞剂治疗心力衰竭时应该达到靶剂量。如未能达到靶剂量患者已不能耐受，这时可用到“最大耐受剂量”，对于这些病人应认真分析未能达到靶剂量的原因，如因低血压、虚脱、疲乏、衰竭、无精力，这些可以通过调整其他合用药物的剂量，如利尿剂、ACEI、必要时β受体阻滞剂剂量稍减一些，并用中医中药升阳益气、补气养阴、扶正培本，最终达到靶剂量，甚至超过靶剂量。如自由执业医生周乐今教授曾将美托洛尔最大量用至750mg/日。 注：周乐今，男，硕士（MHA），主任医师，教授。曾任云南省第一人民医院心内科科主任及昆明同仁医院心内科科主任、首席专家；中国心脏病长城会核心专家；云南省医学会心电生理、起搏分会第三届委员会委员；云南省医学会心血管病分会第六届委员会顾问等。 ; 心率是目前国际公认的间接客观反应β1受体有效阻滞的临床指标，所以剂量滴定以心率为准更为合适。;在应用β受体阻滞剂时出现心动过缓的处理;4、潜在的心衰治疗药物;4、潜在的心衰治疗药物;4、潜在的心衰治疗药物;4、潜在的心衰治疗药物;4、潜在的心衰治疗药物;4、潜在的心衰治疗药物;二、心力衰竭的非药物治疗;1、主动脉内球囊反搏术(IABP) 2、心脏再同步化治疗（CRT） 3、ICD 4、体外膜肺氧合（ECMO） 5、心肌注射新型水凝胶;; IABP应用于心力衰竭的优势;2013年 51例 2014年 74例 2015年（1-9月）70例;2、心脏再同步化治疗（CRT）;中国CRT 病人数估算; 2003年-2015年：115例;3、ICD;ICD 适应证 ;(3)非缺血性心肌病，LVEF≤35%，长期优化药物治疗后 NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，预期生存＞1年，推荐植入ICD作为一级预防（Ⅰ B ）。 (4)心梗致心功能不全，心梗后至少 40 天，LVEF≤30% ， NYHA心功能Ⅰ级（Ⅰ A ）。 (5)心梗相关的非持续性室速，LVEF≤40% ，电生理诱发室颤或持续性室速（Ⅰ B ）。 ; 2003