中耳炎病灶清除并一期鼓室成形术.pptx

慢性中耳炎病灶清除并一期鼓室成形术概 述中耳炎是最为常见的耳科疾病，随着影像学与耳显微外科的发展，老的观念已被新的理念所代替，由经典的“乳突根治术”向“功能重建术”转变。手术的目的 保证生存 避免面瘫 清除病灶 功能重建 恢复解剖 病灶清除并一期鼓室成形术的最终目的为功能重建，恢复听力。概 述手术方案临床 术中认知听力 个性化治疗方案 手术技巧 影像 设备条件 围术期处理 麻醉 手术切口 径路 术式 随访概 述手术原则 彻底清理或切除各种病灶，最大限度地保留好可利用的结构，恢复听功能。 精巧处理（显微外科 器械设备） 面神经问题（定位保护 面神经监测） 麻醉 全麻可提高手术安全性，保证处理到位，病人痛苦小；有并发症、解剖变异、儿童及老人、一期成形以及中、下鼓室有病变者最好用。概 述手术适应症及时机选择 干耳：不干耳是因为有病灶存在 （肉芽、钙化斑等）概 述咽鼓管功能： 咽鼓管与鼓室腔的感染互为因果，鼓室及咽鼓管的长期暴露不利于炎症的消散及咽鼓管功能的恢复，可以探查。概 述手术切口：为了充分暴露术野 耳内切口 鼓膜后方穿孔，不涉及乳突手术者 耳后切口 穿孔位于前方，耳道前壁过凸，鼓膜大穿孔, 广泛乳突手术，尤其是术中需处理面神经，迷路瘘管及颅内病变时； 耳道内切口：辅助切口，鼓室探查及鼓膜修补术采用手术技巧手术径路 受乳突气化、病变范围及部位、解剖变异及并发症、手术技能及习惯等影响耳道上鼓室径路（前径路） 乳突发育小、硬化乳突及乙状窦明显前移、病变局限上鼓室及鼓窦入口鼓窦乳突径路（后径路） 气化型乳突、病变涉及鼓窦及乳突者手术技巧外耳道后壁 1 开放式-切除外耳道的乳突鼓室成形术切开乳突、鼓窦、上鼓室，切除外耳道后壁磨低面神经嵴、断桥根据术中鼓室粘膜情况，行听骨链重建修复鼓膜，建立中鼓室-咽鼓管通气引流系统手术技巧开放技术- 主要选择手术模式优点：乳突、鼓窦、上鼓室一体化清除病灶彻底，干耳率较高术后引流、换药观察方便远期胆脂瘤复发率低 缺点：听力提高程度有限听骨链丧失上鼓室外壁、外耳道后上壁骨性支撑结构新建鼓室上下径及内外径缩小，中鼓室容积减少术后听力改善程度有限手术技巧外耳道后壁2 闭合式-保留外耳道后壁的乳突鼓室成形术切开乳突、鼓窦、上鼓室，保留外耳道后壁经面神经隐窝切入中鼓室，清除病灶，修复鼓膜建立乳突-鼓窦-鼓室-咽鼓管通气引流系统根据术中鼓室粘膜情况，行听骨链重建手术技巧闭合技术-慎重选择手术模式优点：保留上鼓室外壁和骨性外耳道后上壁维持原有鼓室容积，有效提高听力术后愈合时间短，感染机会少无开放手术带来的因温度变化引起的眩晕缺点： 对术者手术技能要求较高 病变更易于残留和复发 (复发率15%-38%)手术技巧分期问题 分期鼓室成形术的目的在于一期清除中耳乳突病灶，待鼓室粘膜修复后二期行听力重建的手术。 分期手术优势主要在于将小鼓室腔变成了大鼓室腔，将可能的粘连降低到了最小程度。 但由于受国情影响，患者多次手术经济压力大，国内目前多采取一期成形术。开放式技术乳突轮廓化、面神经嵴、乳突尖以及外耳道口是决定手术成败的关键因素。乳突轮廓化：定要磨出窦脑膜角和乳突腔边缘的悬垂骨质，使乳突腔充分“蝶形化”；在开放乳突腔时要考虑有面神经垂直段向后移位这种畸形的可能开放式技术乳突轮廓化：若乙状窦前移，其与后半规管之间的狭窄腔隙在手术中显微镜光线不易达到，此时应将调整手术床或移动病人头部改变光线角度以清理病灶。窦脑膜角的病变一定要清理到位开放式技术乳突尖彻底清除乳突尖病变气房后可见蓝色的薄骨壁，为颈静脉球的骨壁乳突尖病变亦要清理到位，尤其是气化好的乳突；要沿二腹肌嵴向下逐步清理浅面和深面的气房，直至茎乳孔。开放式技术修低面神经嵴：面神经嵴垂直段过高是乳突腔引流不通畅的主要原因。尽量修低，使术腔趋于圆形，以保证术腔引流，可修至垂直段神经透过薄薄的骨衣依稀可见。标志：鼓乳缝为耳道内的走行投影内端：不低于水平半规管最隆起点外端：与外耳道底平行或稍低开放式技术外耳道成形足够宽敞的外耳道是乳突腔通气、上皮化及引流的基本保证愈合后在不牵拉的情况下即可保证耳道口处于扩大状态，能够看到术腔全貌。处理方法：耳内切口：术后耳轮脚处皮肤错位缝合1－2针耳后切口：手术结束后扩大外耳道口，耳甲腔成形病灶清除上鼓室听骨上鼓室的内容物:锤骨头、砧骨体 、 附属韧带、粘膜皱襞病灶：肉芽或胆脂瘤包裹听骨听骨与上鼓室天盖、上鼓室内侧壁、面神经嵴水平段之间处理