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高处作业许可证 （ 级） 第 联 编 号 施工单位 所属单位 施工地点 作业内容 填写人 作业人员 开工时间 　　 年　 月 　日　 时　　分至　　　　年　　月　　日　　时　　分 序号 主要安全措施 确认人签名 1 作业人员身体条件符合要求 2 作业人员着装符合要求 3 作业人员佩带安全带 4 作业人员携带有工具袋 5 作业人员佩戴A、过滤式呼吸器 B、空气式呼吸器 6 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程 7 垂直分层作业中间隔离设施 8 梯子和绳梯符合安全规程规定 9 在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上 10 高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯 11 30米以上进行高处作业配有通讯、联络工具 12 高处作业区域无有毒有害物质排放 补充措施 危害识别 施工作业负责人意见 （签名） 施工单位负责人意见 （签名） 安全部门审批意见（签名） 公司总经理审批意见（签名） 　　　年　月　日 　　　年　月　日 　　　年　月　日 　　　年　月　日 完工验收 年 月 日 时 分 施工作业负责人（签名） 施工单位负责人（签名） 注：1、本票最长有效期7天，一个施工点一票；本票一式两联，施工场所所在单位留存一联，施工作业现场负责人持有一联。 2、作业负责人负责将本票向所有涉及作业人员解释，所有人员必须在本票上面签名； 3、此票一式三份，作业负责人随身携带一份，签发人、安全人员各一份，保留一年。 临时用电作业许可证 第 联 编 号 申请作业单位 工程名称 施工单位 施工地点 用电设备及功率 电源接入点 工作电压 临时用电人 电工证号 临时用电负责人 联系电话 临时用电时间 从 年　月　日　时　分至 年 月 日 时 分 如作业条件、工作范围等发生变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废。 序号 作业必要条件（必须在送电前满足） 确认人签名 1 安装临时线路的人员持有电工作业操作证。 2 在防爆现场使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求。 3 临时用电的单相和混用线路采用五线制。 4 临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米。 5 临时用电线路架空线路不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设。 6 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7m。 7 现场临时用电配电盘、箱要有防雨措施。 8 行灯电压不得超过36伏，在特别潮湿场所或塔、罐等金属设备内，不得超过12伏。 9 临时用电设施安装有漏电保护器，移动工具、手持电动工具应一机一闸保护。 10 用电设备、线路容量、负荷符合要求。 补充安全措施： 临时用电单位意见 管理部门意见 安全主任意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 完工验收： 年 月 日 时 分 签名： 动火作业许可证 （ ）级 第 联 记件编号 申请部门 申请人 动火装置、设施部位及内容 动火人 特殊工种类别及编号 监火人 监火人工种 采样检测时间 采样点 分析结果 分析人 动火时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 序号 动火主要安全措施 确认人签字 1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件 2 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块 3 动火点周围（最小半径15m）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离 4 罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业 5 高处作业应采取防火花飞溅措施 6 清除动火点周围易燃物 7 电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接 8 乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10m 9 现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块 10 其他安全措施 危害识别： 申请动火部门意见 生产部门意见 安全部门意见 领导审批意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 完工验收： 年 月 日 时 分 签名： 注：此证保存期为一年。 工 作 许 可 证