高处作业许可证.docVIP

高处作业许可证 （ 级） 第 联 编 号 施工单位 所属单位 施工地点 作业内容 填写人 作业人员 开工时间 　　 年　 月 　日　 时　　分至　　　　年　　月　　日　　时　　分 序号 主要安全措施 确认人签名 1 作业人员身体条件符合要求 2 作业人员着装符合要求 3 作业人员佩带安全带 4 作业人员携带有工具袋 5 作业人员佩戴A、过滤式呼吸器 B、空气式呼吸器 6 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程 7 垂直分层作业中间隔离设施 8 梯子和绳梯符合安全规程规定 9 在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上 10 高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯 11 30米以上进行高处作业配有通讯、联络工具 12 高处作业区域无有毒有害物质排放 补充措施 危害识别 施工作业负责人意见 （签名） 施工单位负责人意见 （签名） 安全部门审批意见（签名） 公司总经理审批意见（签名） 　　　年　月　日 　　　年　月　日 　　　年　月　日 　　　年　月　日 完工验收 年 月 日 时 分 施工作业负责人（签名） 施工单位负责人（签名） 注：1、本票最长有效期7天，一个施工点一票；本票一式两联，施工场所所在单位留存一联，施工作业现场负责人持有一联。 2、作业负责人负责将本票向所有涉及作业人员解释，所有人员必须在本票上面签名； 3、此票一式三份，作业负责人随身携带一份，签发人、安全人员各一份，保留一年。