动土作业许可证.docVIP

动土作业许可证 许可证编号 施工单位 建设单位 施工地点 电源接入点 电 压 作业内容 填写人 开工时间 年　 月　 日　 时　 分 序号 主　　要　　安　　全　　措　　施 1 电力电缆已确认，保护措施已落实 2 电信电缆已确定，保护措施已落实 确认人签名 3 地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实 4 已按施工方案图划线施工 5 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置 6 已进行放坡处理和固壁支撑 7 道路施工作业已报：交通、消防、调度、安全监督管理部门 8 人员进出口和撤离保护措施已落实：A.梯子；B.修坡道 9 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 10 作业现场夜间有充足照明：A.普通灯；B.防焊灯 11 作业人员必须佩戴防护器具 12 补充措施 危害 识别 施工作业 负责人意见 基层单位 现场负责人意见 会签单位 意见 建设单位 领导审批意见 年　月　日 年　月　日 年　月　日 　　 年　月　日 完工验收 年 月 日 时 分 签名： 注：此证保存期为一年。