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动火作业许可证 （ ）级 第 联 记件编号 申请部门 申请人 动火装置、设施部位及内容 动火人 特殊工种类别及编号 监火人 监火人工种 采样检测时间 采样点 分析结果 分析人 动火时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 序号 动火主要安全措施 确认人签字 1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件 2 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块 3 动火点周围（最小半径15m）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离 4 罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业 5 高处作业应采取防火花飞溅措施 6 清除动火点周围易燃物 7 电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接 8 乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10m 9 现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块 10 其他安全措施 危害识别： 申请动火部门意见 生产部门意见 安全部门意见 领导审批意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 完工验收： 年 月 日 时 分 签名： 注：此证保存期为一年。 工 作 许 可 证 作业范围 申请人 设 备 号 签 名 起始日期 日 期 工作详述： 附加作业许可证 □动火证NO： □危险许可证NO： 操作员保护措施： □阀门关闭 □键锁阀门 □上窗板 □排干/泄压 施工队现场保护措施： □警示标志 □灰罩 □防工具掉落 □救生衣 □安全防护镜 □安全带 □防护面具 □闭合电源 □断开电源 时间： 日期： 签名： 时间： 日期： 签名： 其它防护措施： 工作审批人： 时间： 日期： 签名： 上述工作条件接受人： 时间： 日期： 签名： 附：检查表 日 期 负责人 现 场 监 护 看 火 人 检 查 监护看火员签名 LEL% O2% 结束时间 检查人签名 工作完成人： 时间： 日期： 签名： 工作完成验收人： 时间： 日期： 签名：