师生员工健康卡.doc

市师生员工健康卡 本人姓名 性别 出生年月 联系方式 现工作或就读学校（班级） 家庭住址 本人相关情况 健康状况 假期是否离开XXX 是否属于确诊病例、疑似病例、无症状感染或正在接受集中医学观察人员 假期是否曾前往湖北、重庆、河南、山东、江苏、江西、浙江、湖南、广东等疫情防控重点地区 是否接触过确诊病例、疑似病例、无症状感染或正在接受集中医学观察人员 是¨ 否¨ 是¨ 否¨ 是¨ 否¨ 是¨ 否¨ 是¨ 否¨ 假期去向（假期离开过XX的人员填写） 省 市 离开 时间 返回 时间 本人返校前14天健康状况（注明日期、每天所在地；如选“否”则需说明情况） 是¨ 否¨ X月X日 XX省XX市 是¨ 否¨ 是¨ 否¨ 是¨ 否¨ 是¨ 否¨ 是¨ 否¨ 是¨ 否¨ 是¨ 否¨ 是¨ 否¨ 是¨ 否¨ 是¨ 否¨ 是¨ 否¨ 是¨ 否¨ 是¨ 否¨ 本人或共同生活人员需要说明的其它情况： 共同生活人员 关 系 共同生活人员相关情况 是否属于确诊病例、疑似病例、无症状感染或正在接受集中医学观察人员 假期是否曾前往湖北、重庆、江西、广东、湖南等疫情防控重点地区 是否接触过确诊病例、疑似病例、无症状感染或正在接受集中医学观察人员 最近14天以来健康状况 （如选“否”，请写明情况） 是?：? 否? 是?：?? 否? 是?：? 否?? 是? 否?：?? 是?：?? 否? 是?：? 否?? 是?：?? 否? 是? 否?：?? 是?：?? 否? 是?：?? 否? 是?：?? 否? 是? 否?：? 是?：? 否? 是?：?? 否? 是?：? 否? 是? 否?：? 是?：? 否? 是?：?? 否? 是?：?? 否? 是? 否?：? 是?：?? 否? 是?：? 否? 是?：?? 否? 是? 否?：??? 是?：?? 否? 是?：?? 否? 是?：?? 否? 是? 否?：?? 本人或监护人 真实性承诺 （签名、手印） 根据《中华人民共和国传染病防治法》等法律法规规定，本人郑重承诺：以上所填写内容均真实，如有虚假，本人愿意承担相关法律责任。 承诺人： 年 月 日 备注：1.XX市各级各类学校教职员工（含临聘人员、工勤人员）和学生应如实填写健康卡，返校前提交学校审核。 2.健康卡应由本人或监护人签字承诺。