三级综合医院医院管理评审标准实施细则.doc

三级综合医院医院管理评审标准实施细则 第六章 医院管理 1-1 依法执业 项目 基本要求 主要内容和评审要点 档次 评审方法 评档标准 1-1-1 依法取 1-1-1-1 医院符合 各项指标符合要求： 得《医疗机构执 卫生计生行政部门 1、医院及科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全 业许可证》，按 规定相应级别设置 部相符。医疗机构名称不得对外出借，《医疗机构执业许可证》不得转让、 现场查看、查阅资料、 照卫生计生行 标准，在国家医疗 出借。 C 任何一项指标未达到，不 台帐，追踪访视 政部门核定的 卫生法律、法规、 2、医疗信息发布和医疗广告管理符合法规要求。 得“C” 诊疗科目执业， 规章、诊疗护理规 3、评审周期内无卫生计生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级 医院及科室命 范的框架内开展诊 主责以上医疗事故。未发生群体性、组织性违规违纪事件。 名规范。 疗活动，按照卫生 符合“C”，并： 现场查看、查阅资料、 计生行政部门规定 B 1、职能部门对发布医疗信息、医疗广告进行监管，对诊疗活动进行全程管理， 台帐，追踪访视 5 分，未达到不得分 按时完成医疗机构 有检查、分析、反馈。 校验，发布的医疗 符合“B”，并： 现场查看、查阅资料、 信息真实可靠。 A 台帐，追踪访视 1、持续改进有成效，医疗机构校验完全符合要求。 5 分，未达到不得分 1-1-1-2 临床和医 各项指标符合要求： 技科室诊疗科目或 1、临床科室诊疗科目符合卫生计生行政部门规定的相应级别医院设置标准并 项目设置、人员梯 获得执业许可登记。一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合 现场查看、查阅资料、 队与技术能力符合 省级卫生计生行政部门规定的标准。 C 任何一项指标未达到，不 台帐，追踪访视 省级卫生计生行政 2、医技科室、保障科室和部门人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生 得“C” 部门规定的标准。 计生行政部门标准。 3、医技科室实验室项目达到集中设置、统一管理、资源共享。 符合“C”，并： B 现场查看、查阅资料、 台帐，追踪访视 1、职能部门有检查、分析、反馈。 5 分，未达到不得分 符合“B”，并： A 现场查看、查阅资料、 200 1、持续改进有成效，科室设置和人员配置符合相关标准且满足临床工作需求。 台帐，追踪访视 5 分，未达到不得分 1-1-2 医院开 1-1-2-1 医院开展 各项指标符合要求： 展法律法规教 法律法规教育，有 1、有法律法规教育计划、课程安排及相关资料。 查阅文件、资料，人员 C 任何一项指标未达到，不 育，有教育评 教育评价。 访谈 2、每年开展法律法规全员教育。 得“C” 价。 3、新员工经卫生法律法规教育，考核合格后方可上岗。 符合“C”，并： 1、将法律知识纳入医疗卫生技术人员资格准入、在职培训、年度考核，比例 B 现场查看、查阅资料、 2 分，未达到不得分 不低于 10%。 台帐，追踪访视 2、职能部门对教育实施情况有检查、分析、反馈。 3 分，未达到不得分 符合“B”，并： A 查阅文件、资料，人员 访谈 1、持续改进有成效，员工均知晓与岗位有关的法律法规知识。 5 分，未达到不得分 1-1-3 由具备 1-1-3-1 在医院执 各项指标符合要求： 资质的卫生专 业的卫生技术人员 1、有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。 业技术人员为 全部具有执业资 2、各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生计生 患者提供诊疗 格，注册执业地点 行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展治 查阅文件、资料，人员 服务，不超执业 在本院或符合卫生 C 任何一项指标未达到，不 疗活动。 访谈 范围。 计生行政部门相关 得“C” 3、具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医护技人员指导下 规定（如多点执业、 执业。 对口支援等），具 4、卫生技术人员（含实习生、研究生、进修生、规范化培训医生）执业管理 有执业资格的研究 资料完善。 生、进修人员在上 符合“C”，并： 级带教人员-（含护 B 1、职能部门对全院卫生技术人员执业情况有检查与监管。 现场查看、查阅资料、 5 分，未达到不得分 理、医技）指导下 台帐，现场考核 执业。 符合“B”，并： A 现场查看、查阅资料、 台帐，追踪访视 1、无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。 5 分，未达到不得分 1-1-4 对外委 1-1-4-1 制订对外 各项指标符合要求： C 查阅文件、资料，人员 托服务项目质 委托服务项目管理 1、有职能部门与专人负责对外委托服务项目管理，制订项目的遴选、管理等 访谈 量与安全实施 制度。 相关制度和办法，有项