个例药品不良反应事件收集登记表.docVIP

个例药品不良反应/事件收集登记表 报 告来 源：□系统反馈 □文献检索 □自发收集 □来电反馈 □上市后研究 收 集日 期： 年 月 日 收集部门/人员姓名： / 反 馈日 期： 年 月 日 反馈部门/人员姓名： / 首次报告 □ 跟踪报告 □ 报告类型：新的 □ 严重 □ 一般□ 患者姓名：/ 性别： 出生日期： 或年龄： 民族： 体重(kg):/ 联系方式：/ 原患疾病： 医院名称：/ 病历号/门诊号：/ 既往药品不良反应/事件：有□无□不祥□（如有见附页） 家族药品不良反应/事件：有□无□不祥□（如有见附页） 相关重要信息：吸烟史□ 饮酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 肾病史□ 过敏史□ 其他□ 药品 批准文号 商品名称 通用名称（含剂型） 生产厂家 生产批号 用法用量(途径、次剂量、日次数) 用药起止时间 用药原因 怀疑 药品 并用 药品 不良反应/事件名称： 不良反应/事件发生时间： 不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页） 不良反应/事件的结果：痊愈□ 好转□ 未好转□ 不祥□ 后后遗症□ 表现： 死亡□ 直接死因： 死亡时间： 停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？ 是□ 否□ 不祥□ 不适用□ 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？ 是□ 否□ 不祥□ 不适用□ 对原患疾病的影响：不明显□ 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 导致死亡□ 报告 人 评价： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 报告单位评价： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 报告日期 报告人信息 联系电话： 职业：医生□ 药师□ 护士□ 其他医务人员□ 消费者□ 其他人员□ 电子邮箱： 签名： 报告单位信息 单位名称： 联系人： 电话： 信息来源 生产企业□ 医疗机构□ 经营企业 □个人□文献报道□上市后研究□其他□ 备 注 报告单位类别：医疗机构 □ 经营企业 □ 生产企业 □ 个人 □ 其他 □ 附页： 既往药品不良反应/事件详情 家族药品不良反应/事件详情