发热待查的临床思维.ppt

入院检查 血常规、CRP+ASO+RF、ESR、抗结核抗体、血培养、PPD试验 ANA、AMA、ANCA、免疫球蛋白＋补体 肿瘤标志物 胸片，心电图，腹部B超 腰穿 检验结果（7.9） 血常规：WBC 13.6×109/L，N 89.3％ CRP：6.02mg/L ESR：29mm/h 腰穿结果（7.10） 压力230mmH2O 头颅MRI（7.25） 颅内多发异常信号，考虑为寄生虫可能性大，炎症待排 最后诊断 23日脑脊液培养阳性 抗酸染色弱阳性 综合考虑 高龄、男性、无不适 体检发现白细胞10.5-15.2*10E9/ml 诊断考虑：1、隐匿性感染 2、血管炎 3、实体肿瘤等 CRP正常，ESR正常 NAP积分：4分 胃大部切除病人 出现漏 脾隐窝7*1cm积液 高热 CRP很高 PCT基本正常 血培养1次：CRKP 三、感染部位的确定 * 2012-07-19查：WBC 7.1×10E9/L，N (%) 92.0%，超敏CRP 83.90mg/L. 腹水常规检查：外观 黄色，红细胞 +，白细胞 3-4/ul 2012-07-19寒战高热，体温最高40.6度 2012-07-25下午再次出现寒战，体温上升至39摄氏度，WBC 9.5×10E9/L，N(%) 82.1%，超敏CRP44.70mg/L。 血培养：洋葱伯克霍尔德菌，痰培养：嗜麦芽假单胞菌 07-17特治星4.5g iv-vp q8h + 07-23斯沃 0.6 ivgtt q12h 发热待查-明确感染部位？明确致病菌？ 痰培养:鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌，嗜麦芽假单胞菌 腹腔多次培养： 鲍曼不动杆菌，肺炎克雷伯杆菌，泛耐药 血培养： 洋葱伯克霍尔德菌 选择有效的抗菌药物治疗！ 腹水常规及腹部CT结果 腹水常规检查示： 2012. 6. 21 2012. 7. 19 2012. 7. 17 腹部CT示：胃癌术后改变；少量腹水，肠腔积气减少 外观 黄色 清晰度 微混 李凡他试验 弱阳性 有核细胞 3-4/ul 红细胞 +/ul 外观 黄色 清晰度 混浊 脓细胞 +++ 红细胞 1-2/ul 2012. 7. 17 肺部CT 2012. 6. 21 肺部CT CT示：两肺间质性改变伴感染考虑，两侧胸膜改变。对照前片肺内病变有所吸收，左侧胸腔积液增多 体温曲线 07-26 07-27 07-28 07-29 07-30 07-31 08-01 1、拔除导管 2、马斯平、安灭菌、联合斯沃抗感染；2天后停用斯沃 08-01 CRP1.00mg/L WBC 4.6×10E9/L，N(%) 67.0% 体温曲线 08-02 08-03 08-04 08-05 08-06 08-07 08-08 38℃ 36℃ CRP变化曲线 四、评估及证实病原体 流行病学调查资料 疾病的特征表现 获得病原资料 涂片检查 通过培养 免疫学技术 分子生物学技术 病理活检 抗酸染色弱阳性 不同感染部位的常见感染性病原体 口腔 消化球菌属 消化链球菌属 放线菌 皮肤软组织 金黄色葡萄球菌 酿脓链球菌 表皮葡萄球菌 巴氏杆菌属 骨关节 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 链球菌 革兰阴性杆菌 腹腔 大肠埃希菌，变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 杆菌属 尿道 大肠杆菌，变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 金黄色葡菌球菌(腐生) 上呼吸道 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 酿脓链球菌 下呼吸道(社区) 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎克雷伯菌 军团菌 支原体，衣原体 下呼吸道(院内) 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 沙雷菌属 金黄色葡萄球菌 脑膜炎 肺炎链球菌 脑膜炎奈瑟菌 流感嗜血杆菌 B组链球菌 大肠埃希菌 李斯特菌 注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响 CAP和HAP发病时间及病原体构成 社区感染的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体等 对于入院5天内患者应给与社区感染相应的治疗 48h≤HAP 早期5天 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 HAP 中期≥5天 HAP 晚期 MSSA or MRSA 肠杆菌属 肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌 绿脓杆菌 不动杆菌属 嗜麦芽窄食假单胞菌 HAP 天数 3 5 10 15 20 CAP48h 多为非多重耐药菌 预后好 肺炎支原体 G+菌为主, G-菌比例较早发性HAP低 2 0 多为多