检验科管理与持续改进记录.pdf

四棉临床检验管理与持续改进 时间： 地点： 负责人： 质控人员： 一、 检验质量与安全管理 （（★）（★）为核心条款， （★）为核心制度） （一）部门设置、布局、设备设施；服务项目；急诊检验 1、设置、布局、设备设施符合 《医疗机构临床实验室管理办法》 ； 合作单位服务协议； （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 2 、定期网络通报细菌耐药、临床标本菌种分布（ 1 次/ 季度）； 三年开展的检验新项目一览表 4.15.1 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 3、临床合理性建议、新项目设置合理性及急诊检验满意度调查 表（ 2 次/ 年）； （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 4、急诊项目报告时间对外公示 （急性心肌标志物、凝血和感染） （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 5、检验项目、设备、试剂管理：三证齐全；分子诊断项目（外 送）；应急检测能力和技术储备；方法学验证及评价记录 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 6、新项目审批及实施流程：步骤；新项目实施后的跟踪，听取 临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管理 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 （二）实验室安全程序，制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记 录 1、《实验室安全管理制度和流程》 、科主任负责、记录、培训； 实验室生物安全分区、 实验室生物安全等级标志、 工作流程避免交叉 污染； （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 2、洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材、警示标识、 《实验 室工作人员健康档案》 ； （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 3、《传染病职业暴露应急预案》 培训演练；《标本溢洒处理流程》 消毒记录、检测；废水废物专人负责、记录、整改 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 4、《微生物菌种、毒株的管理规定与流程》 专人负责、应急预案、 记录；《化学危险品的管理制度》 《化学危险品清单和安全数据表》储 存、记录《化学危险品溢出与暴露的应急预案》 （1）以前存在的问题及改进情况 （2） 目前存在的问题及对策 （三）具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动， 解释检查 结果4.15.3 1、生化室≥ 80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证、 科 主任资质（副高以上） 、《实验室上岗、轮岗、定期培训及考核》 、检验 全程质量控制授权及动态管理 （1）以前存在的问题及改进情况 （2） 目前存在的问题及对策 （四）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度 1、量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控、室间质评 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 2、检验报告时限（ＴＡＴ） ：临检常规项目≤ 30分钟；生化、免疫 常规项目≤ 1个工作日；微生物常规项目≤ 4个工作日；时限符合率≥ 90%； 《检验结果报告时间定期评估》 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 3、《检验报告双签字制度》及审核《复检制度》及记录； 《检验报 告单书写制度》书写规范、统一，检查内容：格式、检验项目名称中英 文对照、报告单位、参考范围、患者信息、标本类型、标本采集时间、 结果报告时间、双签名等 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 4、《实验室与临床沟通机制》宣传、咨询、沟通、记录；