加速康复在肝胆胰外科的应用必威体育精装版课件.ppt

外科病人围手术期低血容量状态评估及液体治疗策略 步骤 1 ：评估病人是否处于低血容量状态： 收缩压 100 mmHg ，心率 90 次 /min ，毛细血管再充盈时间 2 s ，呼吸 20 次 /min ，被动抬腿试验反应阳性 是 ↓ 步骤 2 ：液体复苏 分析病因 进行快速补液试验： 15 min 快速输注晶体液或胶体液 500mL （ Na + 浓度 130~154mmol/L ） 再评估是否仍需液体复苏 是否存在休 是 ↓ 否 → 克？ 是 ↓ 否 输液量是否已 2000mL 是 ↓ 继续快速输注晶体液 或 胶体液 250-500mL 否 评估液体和电解质的需要量： ↓ 病史：既往液体摄入情况、是否存在异常丢失、其他合并症等 体格检查：脉搏、血压、毛细血管充盈、 CVP 、外周水肿与肺水肿、体位性低血压等 临床监测：出入量、体重等 实验室检查：血常规、尿素、肌酐、电解质等 ↓ ↓ 能否经口或胃肠道补充所需 液体和电解质 否 评估是否存在液体不足或过量、 异常丢失、异常分布等复杂情 况 否 ↓ 步骤 3 ：维持性液体治疗 ↓ → 是 停止液体治疗，经胃肠道补充 ↓ → 是 步骤 4 ：纠正失衡与再分布 评估是 否存在 液体不 足过量 或电解 质异常： 脱水、 液体过 负荷、 高钾低 钾血症 评估是否存在液 体或电解质的丢 失： 呕吐或胃液引流 胆汁引流、回肠 造口液丢失、腹 泻 / 结肠造口液 丢失、失血：黑 便发热 / 脱水、 胰瘘 / 空肠瘘 / 空 肠造口液丢失、 多尿 ↓ ↓ 每日给予正常的液体和电 解质需要量： 25-30mL/ （kg·d）液体 1mmol/ （kg·d） 的 Na + 、 K+ 、 Cl-50~100 g/d 葡萄糖 ↓ 监测与再评估及时停止液体治疗 评估是否存在液 体再分布等复杂 情况： 水肿、严重脓毒 症、高钠 / 低钠 血症、肾 / 肝 / 心 功能受损、术后 液体积聚 / 再 分布、营养不良 和再营养综合征 在维持性液体治疗的基础上增加或减少液体和电解质的 摄入量 通过临床和实验室检查反复评估液体和电解质状态 ↓ ↓ 术后引流管的拔除 早期拔除各项引流管 早期拔除的引流管包括： 胃管 导尿管 长期留置导管的危害： ? 长期留置胃管患者 发热、肺不张、肺 炎、胃食管反流等 并发症发生率高 导管拔出的具体措施： ? 术后第 1-2 天拔出 导尿管 ? 行胃肠道重建患者 根据引流情况于术 后第 1-2 天拔出胃 管 手术区引流管 ? 超期留置导尿管增 加尿路感染的风险 术后早期进食和营养支持及肠功能恢复管理 ? ? 拔除胃管当天进流质食物，并逐渐过渡到正常饮食 术后使用乳果糖等缓泻剂，促进胃肠功能恢复 术后早期进食和营养支 持具体措施 术后刺激肠功能恢复具 体措施 1. 拔除胃管后当天开始进流质食物， 逐渐由半流质、软食等过渡到正常 饮食 1. 有研究支持多模式肠道刺激方案， 如口服硫酸镁或比沙可啶等 2. 嚼口香糖等也可促进胃肠蠕动 2. 对于营养不良患者推荐口服营养 制剂，有利于患者康复 3. 术后口服缓泻剂可促进胃肠蠕动 建议可使用乳果糖等药物 术后早期活动 进行合理规划的早期活动，并积极鼓励患者达成目标 01 促进肌肉骨骼系统、呼吸系统等多系统功能恢复 患者早期活动的 获益有： 02 可预防肺部感染、褥疮和深静脉血栓形成 03 促进胃肠功能恢复 结 语 ＥＲＡＳ方案的目的是加速患者术后安全康复， 并非仅追求术后住院时间的缩短，其重点在于经 过合理的处理措施，患者并发症发生率及严重等 级下降，在此基础上术后住院时间才能安全缩短。 肝胆胰外科手术不仅涉及肝脏、胆道、胰腺３大 器官，也常涉及胃肠、脾脏、血管等，又影响消 化、循环、免疫等重要系统功能。不同地区、不 同疾病、不同手术、不同患者ＥＲＡＳ的具体方 案并不能一概而论，在临床实践中可按具体情况 施行。 谢 谢 聆 听 加速康复在肝胆胰外科的应用 肝胆胰外科加速康复 ( ERAS) 的背景 ? 肝胆胰外科手术复杂、创伤大，术后并 发症发生率高。 ? 近年来提倡并应用的精准、微创、损伤 控制的现代外科理念为 ERAS 的施行奠定 了基础。 ? 多家医疗中心开始在肝胆胰手术患者