河北省教师资格申请人员体检表（适用于申请幼儿园教师资格.doc

河北省教师资格申请人员体检表(适用于申请幼儿园教师资格人员) 姓名 性别 年龄 婚否 民族 一寸免冠 近 照 籍贯 联系 电话 身份证 号 码 既往病史 心脏病 肾炎 肝炎 关节炎 哮喘 精神病 癫痫 肺结核 胃病 性病 皮肤病 （ ）（ ）（ ） （ ） （ ）（ ） （ ）（ ）（ ）（ ）（ ） 五 官 科 裸眼 视力 右 矫正 视力 右 矫正后 视力 右 医师意见 签字 左 左 左 辨色力 眼病 听力 左耳　　　　　　　米 右耳　　　　　　　　　　米 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 面部 咽喉 口腔唇腭 齿 其他 外 科 身高　　　　　　　　　　　　　公分 体重 医师意见 签字 淋巴 脊柱 四肢 关节 皮肤 头颈 　其它 内 科 营养状况 医师意见 签字 血压 心脏 呼吸 腹部 神经　 其它 妇科检查 医师签字 胸部透视 医师签字 肝功能 转氨酶 医师签字 其他 体检结论 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　负责医师签字 检验医院 意 见 体检医院公章 年　　月　　日 注：1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间。3 妇科检查包括：淋球菌、梅毒螺旋体、滴虫、外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）检查项目。(对于滴虫和外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）两项妇科检查采取阴道口取样，不进行侵入性检查) 河北省教师资格申请人员体检表(适用于申请中小学教师资格人员) 姓名 性别 年龄 婚否 民族 一寸免冠 近 照 籍贯 联系 电话 身份证 号 码 既往病史 心脏病 肾炎 肝炎 关节炎 哮喘 精神病 癫痫 肺结核 胃病 （ ） （ ）（ ） （ ） （ ）（ ） （ ） （ ） （ ） 五 官 科 裸眼 视力 右 矫正 视力 右 矫正后 视力 右 医师意见 签字 左 左 左 辨色力 眼病 听力 左耳　　　　　　　米 右耳　　　　　　　　　　米 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 面部 咽喉 口腔唇腭 齿 其他 外 科 身高　　　　　　　　　　　　　公分 体重 医师意见 签字 淋巴 脊柱 四肢 关节 皮肤 头颈 　其它 内 科 营养状况 医师意见 签字 血压 心脏 呼吸 腹部 神经　 其它 心电图 医师签字 胸部透视 医师签字 肝功能 转氨酶 医师签字 其他 体检结论 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　负责医师签字 检验医院 意 见 体检医院公章 年　　月　　日 注：1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。 2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间