首大甲状腺结节的诊治进展.ppt

DTC的治疗原则 方法主要包括：手术治疗、术后I131治疗和TSH抑制治疗。 手术治疗最为重要，直接影响本病的后续治疗和随访，并与预后密切相关。 DTC治疗的总体发展趋势是个体化的综合治疗。 DTC的甲状腺切除术式 肿瘤大小。 周围组织侵犯 淋巴结和远处转移。 单灶或多灶。 甲状腺癌家族史； 性别、病理亚型。 临床TNM分期 各种术式的利弊和患者意愿。 甲状腺腺叶+峡部切除术 局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶≤1cm、复发危险度低、无童年期头颈部放射线接触史、无颈部淋巴结转移和远处转移、对侧腺叶内无结节 相对适应证：局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶≤4cm、复发危险度低、对侧腺叶内无结节；微小浸润型FTC。 全/近全甲状腺切除术 近全甲状腺切除术：切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织（保留1g的非肿瘤性甲状腺组织。）。 益处：①一次性治疗多灶性病变；②利于术后监控肿瘤的复发和转移；③利于术后I131治疗；④减少肿瘤复发和再次手术的几率；⑤准确评估患者的术后分期和危险度分层。 一侧恶性另一侧良性结节：一侧腺叶+峡部+良性侧的次全切 （保留上极正常甲状腺组织，以利于二次手术导致的喉返神经和旁腺的损伤） 全/近全甲状腺切除术适应证包括： ①童年期放射线照射史 ②原发灶最大直径4cm； ③多癌灶，尤其是双侧癌灶； ④不良的病理亚型 ⑤已有远处转移，需行术后1131治疗；⑥伴有双侧颈部淋巴结转移； ⑦伴有腺外侵犯（如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等）。 相对适应证是：直径介于1-4cm之间，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节 颈部淋巴结清扫 20-90%的DTC患者存在颈部淋巴结转移，多发生于颈部中央区（VI区）。 28-33%的颈部淋巴结转移在术前未被发现。 建议DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。 中央区淋巴结清扫术的范围上界至甲状软骨，下界达胸腺，外侧界为颈动脉鞘内侧缘，包括气管前、气管旁、喉前（Delphian）淋巴结等。 DTC手术中如何处理颈部非中央区淋巴结 （II-V区）和VII区按分区切除优于仅切除受累淋巴结 对临床颈部非中央区淋巴结转移（cN1b）的DTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术。 根据VI区 转移淋巴结的数量和比例、DTC原发灶的位置、大小、病理分型和术中对非VI区淋巴结的探查情况等，进行综合评估，对部分临床颈部中央区淋巴结转移（cN1a）患者行择区性颈部淋巴结清扫术 侧颈区淋巴结清扫术的范围上至二腹肌，下至锁骨上，内侧界为颈动脉鞘内侧缘，外界至斜方肌前缘，包括II-V区的淋巴结和软组织。 N1a：VI区淋巴结（包括气管前、气管旁、喉前(Delphian）淋巴结 N1b ：单侧、双侧或对侧颈部（I、II、III、IV、V区）、咽后或上纵隔淋巴结 DTC手术的并发症预防和处理 出血、感染、呼吸道梗阻、甲状旁腺损伤、喉返神经损伤、喉上神经损伤和麻醉相关的并发症等。 术前风险评估 术中切口良好暴露、注意甲状旁腺和喉返神经保护。 软化气管被膜悬吊于胸锁乳突肌或颈前肌群上，严重者应及时行气管切开； 甲状旁腺切除，切成薄片或颗粒，种植于术区范围内的胸锁乳突肌或带状肌内。 预后、术后治疗和随访 术后AJCC TNM分期 复发危险度 低、中、高危分层。 低:A肿瘤均被彻底清除 B周围无侵犯 C无局部或远处转移 D非侵袭组织学亚型，无血管侵犯 - E甲状腺床以外没有发现碘摄取 中 B周围软组织侵犯 C颈淋巴结转移 D侵袭组织学亚型，血管侵犯 E甲状腺床以外发现碘摄取 高 A肿瘤未能完整切除 B肿瘤侵犯周围组织或器官 C伴有远处转移， D有甲状腺癌家族 E全甲状腺切除后，血清Tg水平仍较高 按良性疾病手术、术后为DTC者的二次手术？ 应根据肿瘤的TNM分期和复发危险度分层、再次手术的风险、随访的便利性、患者的意愿和依从性等因素，进行综合分析。 ①需要再次手术：自身条件允许及早或待术区水肿消退后（3月后）施行。再次手术时应特别注意保护甲状旁腺和喉返神经。 ②复发危险度低的患者，若首次手术已行患侧腺叶切除，可予以随访。 ③复发危险度低的患者，首次手术方式为患侧腺叶部分切除。随访方便？依从性好？TSH抑制治疗下密切随访。 I131治疗 一是采用I131清除DTC术后残留的甲状腺组织。简称I131清甲； 二是采用I131清除手术不能切除的DTC转移灶，简称I131清灶。 清甲治疗前评估，有再次手术指证，行手术治疗； 有再次手术的禁忌证或拒绝再次手术时，可考虑直接进行清甲治疗。 清甲