乳癌放射治疗靶区勾画.ppt

几种乳房切除术后局部区域放疗靶区确定指引的比较 Fletcher指引中注重了腋淋巴结转移比例，而其他指引中则以腋淋巴结转移数目取而代之 Fletcher指引中没有提出胸壁照射与原发肿瘤大小的关系，而弗罗里达大学指引、ASCO指引、NCCN指引均提出肿瘤≥5cm作为胸壁照射的指征 ASCO指引中将胸壁、锁骨上区和锁骨下区作为一个局部区域整体，并提出将这个整体作为的统一的靶区 Fletcher指引中内容区照射的指征较宽泛，NCCN指引给出了内乳区建议照射的指征，而ASCO指引则未给出内乳区照射的指征 我们提出的乳房切除术后放疗指引 胸壁照射-具备下列任何一条 腋淋巴结转移≥4个 原发肿瘤≥5cm 肿瘤累及皮肤或胸壁或胸肌 锁骨上下区照射-具备下列任何一条 腋淋巴结转移≥4个 腋淋巴结转移1-3个并原发肿瘤≥5cm 任何大小的原发肿瘤并LIII转移 内乳区照射-下列任何一条 腋淋巴结转移≥4个，位于内象限任何大小的原发肿瘤 腋淋巴结转移1-3个并原发肿瘤≥5cm且位于内象限 腋窝照射-具备下列共同条件 腋淋巴结转移≥4个并包膜外侵犯+腋淋巴结检出数目≤6个且未按LI、LII、LIII标记 局部区域照射的相对指征-依据肿瘤临床病理学和生物学行为综合考虑 淋巴引流区勾画delineation of lymphatic draining area 各区域勾画边界描述 不同体位淋巴引流区深度 内乳淋巴结定位 局部区域淋巴结区勾画DRR图 乳房切除术后胸壁靶区勾画 全乳切除术后 局部区域常规放疗设野 保乳术后放疗地位概述outline of the position of radiotherapy after breast-conserving surgery 保乳术后放疗的目的 减少瘤周乳腺组织切除范围 降低局部/区域肿瘤 复 发率 提高保乳治疗的乳房保全率 提高保乳患者的远期生存率 原发肿瘤大小与腋淋巴结转移 原发肿瘤大小与腋淋巴结转移率 Veronesi（1990）报道根治性腋淋巴结清扫1446例 仅LI转移54.2% LI+LII转移22.3% LI+LII+LIII转移22.3% 跳跃转移率（定义为无低位转移时孤立发生高位转移）：LII 1.2%,LIII 0.1% 原发肿瘤大小与腋淋巴结转移率 对LI+LII转移者，LIII转移发生率与原发肿瘤大小相关 原发肿瘤＞2cm者，LIII转移发生率＞35% 原发肿瘤＞5cm者，LIII转移发生率＞70% Haagensen 1971；Handley 1975；Noguchi 1991 原发肿瘤大小与腋淋巴结转移数 腋淋巴结1-3个转移 T1：30.1% T2：29.9% T3：18.0% 腋淋巴结≥4个转移 T1：18.5% T2：39.8% T3：60.0% 内乳区淋巴结转移部位与几率 内乳区淋巴结转移80-85%发生于第1-3肋间，15-20%发生于第4-6肋间 第1肋间内乳淋巴结受累的几率为91%、第2肋间81%、第3肋间48%、第4肋间10% 腋淋巴结转移时内乳区淋巴结转移的几率明显增加，但腋淋巴结阴性时内乳区淋巴结转移的几率也能达到5-10%，这与T分期及部位相关 Noguchi et al，1991，1992 内乳淋巴结转移与腋淋巴结转移 腋淋巴结阴性者—内乳淋巴结转移12.9%(4/31) 腋淋巴结阳性者—内乳淋巴结转移36.7%(11/30) ALN1-3个：2/5 ALN4-10个：5/14 ALN＞10个：4/11 Yu JM，Li G， L JB，2005 内乳淋巴结转移与原发肿瘤部位及腋淋巴结状态 Veronesi，1954，1976，1981 内乳淋巴结转移 腋淋巴结阴性的T1/T2 患者，无论原发肿瘤的部位，内乳淋巴结的转移率均＜10% 扩大根治术发现内乳淋巴结总体转移率为20%左右，但实际上临床上出现明显内乳淋巴结转移的概率仅为4%左右。 临床上发现的内乳淋巴结转移率并不能代表内乳淋巴结的实际转移率和复发率 锁骨上淋巴结转移与腋淋巴结状态 ALN（-）：锁骨上淋巴结转移率3.8%（1/26） ALN（+）：锁骨上淋巴结转移率25%（5/20） LI+LII（+）/LIII（-）：0%（0/9） LI+LII+LIII（+）：45%（5/11） Yu JM，Li G， Li JB，2005 锁骨上淋巴结预测单因素分析 锁骨上区淋巴结转移预测多因素分析 哨位淋巴结转移状态与腋淋巴结转移relationship between SLN metastasis and ALN metastasis 腋淋巴结转移预测因素 腋淋巴结转移预测因素 腋淋巴结转移预测因素 European Journal of Surgical Oncology SLN阳性对AL