青光眼治疗中伦理问题.ppt

决定治疗方案的因素 病人的诊断 病人目前的治疗 病人的全身状况 病人的生活质量 病人的主观需求 病人的预期寿命 病人的经济状况 指南与伦理 几种药物中，PGs类药物降压幅度最大 下面我们来看看欧美青光眼指南对青光眼视神经保护的相关论述。 美国青光眼指南认为青光眼治疗应重视稳定视神经纤维层状态，仅依靠降低眼压或手术等治疗并不能延缓视神经的进一步损害。在控制眼压的同时或对眼压已得到控制的患者应进行早期视神经保护治疗。 同样欧洲青光眼指南也指出：神经保护作为一种治疗方法可以直接保护细胞，阻止或者逆转细胞损伤。青光眼患者可以继续接受眼压控制带来的疗效，但是神经保护作为一种有效的非降低眼压治疗青光眼临床应用已得到了广泛的认可。 青光眼诊治中的伦理问题 眼压 POAG的眼压越高，视神经损害的可能性越大 AGIS INVESTIGATORS. AM J OPHTHALMOL. 2000;130:429-440. MAO LK. AM J OPHTHALMOL. 1991;111:51-55. SHIRAKASHI M. OPHTHALMOLOGICA. 1993;207:1-5. STEWART W. AM J OPHTHALMOL. 1993;116:176-181. BOJIC L. ACTA MED CROATICA. 1998;52:219-220. IOP 相关多中心临床研究 研究 IOP降低 疾病出现进展者百分比(治疗vs 无治疗) OHTS1 降低20% 为目标 4.4% vs 9.5% (随访5年以上) EMGT2 25% (平均) 45% vs 62% (随访6年以上) CNTGS3 降低30% 为目标 12% vs 35% (随访7年以上) CIGTS4 (药物) ~38% (平均) 无进展(平均) CIGTS4 (手术) ~46% (平均) 无进展(平均) AGIS5 18 mmHg 为目标 无进展(平均) 1. Kass MA et al. Arch Ophthalmol 2002; 120: 701–13 2. Heijl A et al. Arch Ophthalmol 2002; 120: 1268–79 3. CNTG Study Group. Am J Ophthalmol 1998; 126: 487–97 4. Lichter PR et al. Ophthalmology 2001; 108: 1943–53 5. AGIS Investigators. Am J Ophthalmol 2000; 130: 429–40. 但是 多中心的成果并非针对每一位青光眼患者 有的患者没有达到预先设置的目标眼压：治疗成功了 有的患者达到预先设置的目标眼压：治疗还不成功 危害RGC健康的多重因素 Weinreb, Khaw. Lancet 2004;22:1711-20. RGC IOP T 免疫失调 缺氧缺血 微循环 星形细胞 小胶质细胞 谷氨酸过度刺激 氧化氮, TNF, ROS ROS, PGE2, 氧化氮 神经营养被阻断 及其他各种因素 外侧膝状体及其他目标 筛板 炎性细胞因子 药物治疗的局限 25%-33% 前列腺素类 β受体阻滞剂 20%-25% α受体激动剂 20%-25% 胆碱能受体激动剂 20%-25% 碳酸酐酶抑制剂 15%-20% 药物对全身的损害 血压 心率 过敏 呼吸 防腐剂的毒性 药物的毒性反应是剂量依赖型的：长期使用有风险 毒性作用因防腐剂类型、浓度和使用的剂量频度不同而各异 最终导致医源性角膜疾病 增加上皮细胞通透性、抑制生长、凋亡 剂量依赖、时间依赖 抗青光眼眼水造成眼表损伤的研究 荧光素染色 SPK按照重症度AD分类进行分级（grade），计算Area×Density进行评价 SPK：superficial punctate keratitis（浅层点状角膜炎） Inoue,K.et al.:J. Glaucoma, 12(6),480-485, 2003 宮田和典ほか： 臨眼，48（2）， 183-188，1994 药物治疗造成眼表损害 Fechtner RD, et al., Cornea. 2010 点药次数影响依从性 抗青光眼眼水造成眼表损伤的研究 Inoue,K.et al.:J. Glaucoma,12(6),480-485,2003 青光眼如果合并干眼 Fechtner RD, et al., Cornea. 2010 眼水数目与眼表损害 成功降低眼压所付出的代价 Walt JG, et al. 2004 欧美青光眼指南 2.Terminology and Guidelines for glaucoma 美国青光眼指南： 管理目标：稳定视神经/视神经纤