产科静脉血栓性疾病的诊治和预防课件.ppt

诊断明确应立即开始抗凝治疗 ? 是静脉血栓栓塞症的标准治疗，可抑制血栓蔓 延，降低肺栓塞发生率、病死率。 至少应持续至产后 6 周。 肝素：孕期首选的抗凝药物。 ? ? ? ? 不通过胎盘，不进入乳汁， B 类药物。 不增加流产、早产及围产儿的死亡率。 肝素用法 ? 先给予 5000U 静脉推注，然后每 24 小时输入 30000U 。 ? 肝素治疗开始的 48 小时内，每 6 小时调整剂量： APTT 调整至基础值的 1.5 ～ 2.5 倍， INR 至 2.5 。 ? ? 有规律宫缩后，应停止使用肝素。 硬膜外镇痛前 18 ～ 24 小时停用肝素。 ? 肝素浓度大于 0.4U/ml ， INR 超过 2.7 倍，可 以用硫酸鱼精蛋白。 ? ? 1mg 硫酸鱼精蛋白可即刻中和 100U 肝素。 如果无活跃的子宫出血，产后 4 ～ 6 小时可 以重新开始抗凝治疗。 产后静脉血栓栓塞 ? 开始使用肝素的第一天即开始使用华法令， 停肝素。 ? 调整华法令用量，使 INR 维持在 2.0 ～ 3.0 。 ? 连续使用华法令 3 个月。 ? 华法令不是哺乳禁忌。 5-7 天 ? 溶栓在孕期及产后两周属相对禁忌 ? —— 颅内出血、产后出血、胎儿风险。 ? ? 孕期一般不考虑。 产后可以选用。 ? 下腔静脉过滤器 ? 目的：防止栓子脱落后造成肺栓塞。 ? 目前认为适于少数反复下肢血栓形成或有肝 素抗凝禁忌的患者。 病理生理 ? 深静脉血栓 ? 肺栓塞 ? ? 肺栓塞血栓的常见 来源：髂外静脉、 股静脉、深股静脉、 膕静脉、后胫静脉、 腓腸肌静脉丛； 肺栓塞栓子的少见 来源：右心、卵巢 静脉、子宫静脉、 盆腔静脉丛、股外 旋静脉、大隐静脉、 小隐静脉 。 ? 肺栓塞的临床表现 ? 无特异性，与血栓的大小、形状及堵塞肺血管 床的部位与范围有关。 ? 从无感觉到轻微胸痛、胸闷，甚至猝死均有可能。 ? 慢性血栓栓塞性肺动脉高压。 ? 盆腔静脉区反复脱落小栓子，引起反复的肺栓塞。 肺栓塞的症状 ? 呼吸困难 (63%), 气短 ，特征是浅而速， R 40 ～ 50 次 / 分 。 ? ? 胸痛 (55%) ，常伴咳嗽。 咯血： 均为小量咯血，每次数口到 20 － 30 ml ? ? 惊恐 、 出冷汗。 昏厥 (50%) 、 休克、猝死 。 肺栓塞的体征 ? 紫绀 ? ? 颈静脉怒张 肺部细湿罗音及哮鸣音 ? ? 心动过速、血压低 下肢深静脉炎的表现 肺栓塞的辅助检查 ? ? ? ? ? ? ? 床边心电图 简便易行， 床边 B 超、心超 但阳性率低。 床边动脉血气 床边胸片 螺旋 CT ，肺动脉灌注造影 (CTPA) 肺动脉血管造影：最准确、可靠。 通气 / 灌注扫描（ V/Q 显像） 心电图 ? 特异性和敏感性均较差， 但 可鉴别心肌梗死。 ? 典型的 S1Q3T3 波型，肺型 P 波。 48 肺栓塞： 肺型 P 波 S1Q3T3 49 B 超、心超 ? 可显示右心房大、右心室大、肺动脉扩张、三尖瓣反 流等征象。 ? ? 可直接显示肺动脉栓塞征象。 可排除主动脉夹层、心包填塞或室间隔穿孔等。 胸部 X 线 ? 1. 浸润阴影：圆形或密度高低不等的片状影，多数分布两肺下 叶，以右侧多见。 ? ? ? 2. 肺血流减少：局限性肺野的透亮度增加。 3. 心脏改变：右侧心影扩大，伴上腔静脉及奇静脉增宽 4. 肺动脉高压征象 敏感性低，但对心力衰竭，肺炎、气胸的鉴别有 价值。 51 巨大肺栓塞 1. 骑跨型血栓完全 阻塞左右肺动脉 ? 2. 胸片示右下肺动 脉增宽，肺动脉 段突出 52 螺旋 CT ? 对急性肺动脉栓塞具有较高的敏感性（ 95% ）和特异 性（ 97% ），尽量争取做。 ? CT 肺动脉造影 (CTPA) ，最准确、可靠，但有创性，操 作复杂，有 4 % ～ 10 % 发生放射并发症的可能性。 肺栓塞后 CT 示多发契形阴影，尖端指向肺门 54 产科静脉血栓性疾病 的诊治和预防 ? 静脉血栓栓塞（ VTE ）包括深静脉血栓形成 （ DVT ）及肺栓塞（ PE ）。 ? 75%-90% 的肺栓塞来源于下肢深静脉血栓。 静脉血栓栓塞 肺栓塞 深静脉血栓 主要内容 流行病学 ? ? ? ? 重点 ： 病理生理 下肢深静脉血栓 肺栓塞 1.DVT 形成的危险因素 2. 什么情况下要想到肺栓塞 3. 肺栓塞的急救 流行病学 ? 血栓栓塞性疾病在发达国家是孕产妇死亡的首要 原因。 ? 女性发生率比同龄男性高 10 倍，孕期又增加 7 倍， 产后更高，尤其剖宫产后。 ? 5 ～ 15 ％的患者在以后的妊娠中再次发生。 ? 妊娠期 DVT 发病率 0.1 ％， 10-40% 的 DVT 会发生 肺栓塞。 ? 未治疗的肺栓塞死亡率 30 % ；正确的治