护理记录单书写模板课件.ppt

护理记录单书写模板 一 、 首次入院护理记录： 方式 （步入、抬入、平车、轮椅推入病房）、 4 、神志 ( 神志清 楚、意识模糊、烦躁不安、嗜睡、昏睡、深昏迷、浅昏迷、谵 妄等）， 5 、专科内容或面容 （急性痛苦面容、慢性面容、贫血 书写规范： 1 、主诉 、 2 、入院时间 (24 小时制如 16:00 ） 、 3 、入 院 面容、肝病面容、肾病面容、苦笑面容、满月脸、二尖瓣面容、 6 、按 * 科常规护理，一级护理， 7 、护理要点 （ Q4h 测生命征、 甲亢面容等，儿科特殊疾病的面容需描述、特殊科室另描述）， 持续心电监护，保持呼吸道通畅，持续上氧（上氧需记录氧流 量）， Q2h 翻身，雾化 Qd 等）、 8 、医嘱要求观察内容 ， 9 、 健 康宣教 已作。 10 、中医内容。 例：一般护理记录 入院护理记录 孕妇， 25 岁，因“停经 40+1 周，要求终止妊娠”于 09 ： 02 分入院， 神清，步入病房，测胎心音 128-142 次 / 分，无宫缩，阴查：宫颈软， 宫 颈管未消失，宫口未开，头先露、位置 -5 ，胎膜未破。入院后待完善相 关检查，按产科常规护理， II 级护理，左侧卧位，遵医嘱给予间断吸氧， 暂禁饮食，勤听胎心音并自数胎动，观产程进展情况。 起居护理 ：夜卧早起，调养为主，避风邪。室内光线，应充足明亮， 光线柔和不刺眼。 饮食护理 ：暂禁饮食。 情志护理 ：保持精神愉快，心情舒畅、气机条达，气血调和，脏腑 气血功能旺盛，促使疾病早愈。 用药护理 ： 二 、 术前护理记录 书写规范： 1 、 遵医嘱定于明日（或急诊） 2 、 在 ** （麻醉方式） 麻醉下行 ** （手术名称） 手 术 ， 3 、 术前准备就绪 ， 4 、 术前指 导已作。 三、 术后护理记录 书写规范：“ 1 、 患者于 ** 时 （手术时间与麻 醉单上入室时间相吻合） 2 、 在 ** （麻醉方式） 麻醉下、 3 、行 ** 手术 （手术名称）， 4 、 于 ** 时返回 病房 ， 5 、 伤口敷料及引流管等情况， 6 、麻醉消失情况， 7 、护理要点 （ 按全麻术 后护理、 Q4h 测生命征、持续心电监护，保持呼吸道通畅，持续上氧， 8 、 医嘱要求观察内容， 9 、术后宣教已作 。 Q2h 翻身，雾化 Qd 等）， 四 、 转出记录 书写规范：“ 转 ** 科治疗 ”。 五、 转入记录 书写规范：“ 1 、 经会诊后以 ** （诊断）转入我科治疗 ， 2 、神志 ， 3 、 按内科常规护理，一级护理， 4 、护理要点 5 、医嘱要求观察内容 ， 6 、 健康宣教已作。 7 、中医内容。（ 转入记录要另新增一页，便 于诊断的书写） 六、 外出记录 书写规范：“ 未经同意患者自行离开病 房”。 七、 返回记录 书写规范：“ 返回病房，未诉何不适。 （有病情变化应记录）”。 八 、 输血记录 1 、（开始输入时记录）“ 遵医嘱输注 * 型 （血型） 血 ** （血液名称）， 量 **ml ， 每分钟 15 滴， 血液输上无不良反应，宣教已作 。 2 、（ 15 分钟后记录一次） 输血途中无 不良反应 ， 调整滴速每分钟 40-60 滴。 3 、（血液输完记录一次） ** 血 （血液名称） 输 完 无 不 良 反 应 。 （ 有 反 应 及 时 记 录）”。 九、 发生病情变化时记录 观察要点 ”。 1 、“ ** 病情，报告值班医生，遵医嘱给予 ** 处理，护理措施、 2 、入院时血压高或其它病情时需观察，观察后的记录应另起 一行，观察时间 30min-1 小时内。如 Q4h 测血压护理记录描述： 统一： Q4h, 别写成 Q4H 或 Q4 小时。 3 、如果报告医生未处理，应记录 ：“ ** 病情，报告值班医生 后，遵医嘱继续观察 ** 情况”。 4 、生命征（ T 、 P 、 R 、 BP ）有异常：记录规范： 报告值班医 生，遵医嘱 ** 处理，请观察 ** 变化 。（生命征数字直接填在 表格内，无需再病情栏再记录） 5 、医嘱下病重或病危，护理记录描述时不用加双引号。 十、 危急值护理记录 书 写 规 范 ： “ 接 检 验 科 电 话 ， 血