进入有限空间作业许可证.xls

Vessel Entry Permit 许可证编号 : 未经签发许可证，不得开始工作。本许可证仅对本申请表中所列的工作范围有效。 作业地点 受限空间名称 作业单位 申请人 岗位 A (本栏由许可申请人填写) 作业时限: 从 (年/月/日) 时 到 计划作业内容: 许可申请人 (签名) B 进入受限空间作业人员: C 主要安全措施（由许可申请人根据需要打√） 开展JSA分析，制定作业程序和安全措施 进入受限空间作业人员（首先进入人员和最后出来人员） 盛装过有毒液体、气体的受限空间，应分析可 通知其他可能受影响的人员 要携带与作业环境相适应的报警仪 燃、有毒有害气体含量 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，所有与之有联系的 带有搅拌器的设备已切断电源，挂“禁止合闸”标示牌 作业人员清楚受限空间内存放的其他危害因素 阀门、管线加盲板，列出盲板清单，落实拆装盲板责任人 作业期间，严禁其他与该设备相关的试车、试压 视频监控已落实 盛装过有毒液体、气体的受限空间，设备必须经过置换、吹 检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时使用防爆工具 严禁无防护救援 扫、蒸煮 作业监护人员清楚进入受限空间的作业人数、工具 其它(请列出) D 清理（由许可申请人根据需要打√） 排空 冲洗/清洗 用蒸汽/惰性气体吹扫 E 通风（由许可申请人根据需要打√） 自然通风 连续强制通风 局部废气外抽 如果提供局部废气外抽，请列出其位置: F 火源的控制（由许可申请人根据需要打√） 在受限空间内使用本质安全工具或防爆工具 通风 设备接地 受限空间外动力设备保持安全距离 消防器材 G 个人保护用品（由许可申请人根据需要打√） 护目镜 防毒面具 劳保鞋 安全帽 安全带 听力保护用品 化学手套 防污罩衣 过滤式呼吸器 正压式呼吸器 外供气式呼吸器 其它(请列出)： H 救援人员和设备（由许可申请人根据需要打√） 救援队队长: 救援队队员: 气防设备 给氧器 其它 (请列出) 带救生索的伤员吊运装置 救生绳 无线电通讯器材 I 空气测定记录（由许可申请人根据需要打√） J 特别要求 作业前 连续监测 作业期间定期测量 每次休息，停工之后测定 开始工作前 测定项目 可进入范围 分析结果 采样时间 K 监护 氧气 19.5% - 23.5% 可燃性气体（ ） ％ LEL 许可作业过程中，监护人不得随意离开现场或做与监护无关的事情。 有毒有害介质（ ） 确需离开时，收回许可证，暂停作业。 其他 可燃性气体：爆炸下限＞4%时，浓度＜O.5%为合格；当爆炸下限＜4%时，浓度＜0.2%为合格。 定期测定记录 监护人及证号 现场监护人进行检测并做好记录 L 声明 本人，作为批准人，已对上述安全措施进行了现场确认，达到作业条件。 审批人及证号 本人，即本许可申请人，兹代表我本人及参与本作业的人员，理解上述 安全要求并按照上述要求和相关管理制度安全地进行作业。 M 审批人 日期 N 许可证延长从 (年/月/日) 时到 (年/月/日） O 许可证取消 取消原因 取消人 时间 P 作业完成情况/批准 作业许可证关闭于： 时, 作业现场及设备已处于安全状态。 作业是否完成？ 否 已完成，作业现场及设备已恢复正常 隔离是否已去除？ 已去除 备注： 1.作业许可证一式三联，审批人、监护人各持一联，施工现场张贴一联。 2.作业许可证中申请人、监护人、审批人、取消人必须由本人签字。 进入受限空间作业许可证 除签名之外，一律使用正楷填写 作业内容 许可申请人 审批 - (确保已采取了以上所有安全措施，可以签发许可证。) 许可证延长 - (延长时间不得超过6小时，否则，需申请新的许可证) ***有限公司