静脉血栓栓塞性疾病诊疗指南解读课件.ppt

静脉血栓栓塞性疾病诊 疗指南解读 病例 1 2010 年 2 月 15 日， 25 岁的八一篮球队队 员王凡突然去世 死亡原因：肺栓塞 病例 2 2005 年，北大教授熊卓之死 死亡原因：肺栓塞 致死性肺栓塞 2019/10/28 通常情况下，我们没有足够的抢救时间！ 也是引起医疗纠纷的常见原因！ 静脉血栓栓塞 VTE ? 包括深静脉血栓（ DVT ）和肺栓塞（ PE ） ? 欧美高发病率 1/1000 ，中国缺少相关流调 ? 深静脉血栓和肺栓塞早期死亡率分别为 3.8 ％和 38.9 ％ ? PE 是最常见且可预防的院内死亡原因 ? 高龄为其危险因素，老龄人口增加导致该病发生率增加 ? 早期发现、早期规范治疗 常见危险因素 ? 高龄 ? 近期手术史并制动 ? 肿瘤 ? 下肢近端损伤 ? 高凝血状态 ? 长途旅行 动静脉血栓的异同点 ? 动脉高流速，血栓形成高 度依赖血小板 ? 静脉低流速，对血小板依 赖低，依赖凝血系统 ? 预防和治疗静脉系统血栓 - 抗凝治疗为主 ? 预防和治疗动脉血栓 - 抗血 小板联合抗凝治疗 关于静脉血栓症的指南 美国胸科医师学会（ ACCP ） 《静脉血栓栓塞性疾病（ VTE ）的诊断和治疗的临床指南》 第二十二届国际血管医学联盟（ IUA ） 《预防和治 疗静脉血栓栓塞症的国际意见声明》 美国国立综合癌症网络（ NCCN ） 《 NCCN VTE 临床 治疗指南》 中国医师协会循证医学专业委员会专家共识 《 静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识》 指南解读 静脉血栓栓塞性疾病（ VTE ） – 下肢深静脉血栓（ DVT ） – 肺栓塞（ PE ） 指南意义 （总结现有证据） – 针对初级医疗保健人员 – 提供治疗 DVT 和 PE 的合理建议 – 帮助理解和应用不同的诊断工具如 D-Dimer 和超声 – 识别高危临床特征 2019/10/28 1. 临床诊断 1.1 临床预测 VTE 可能的方法 -- 多个临床研究证实了 Wells 预测法的准确性 WELLS 深静脉血栓的临床评分 临床特征 肿瘤 瘫痪、不完全瘫痪或下肢石膏固定 近期卧床 3d ，或 12 周内需要全麻或局部麻醉的大手术 分值 1 1 1 1 1 1 1 1 -2 沿静脉走行的局部疼痛 全下肢水肿 与无症状侧相比，小腿水肿大于 3cm （胫骨粗隆下 10cm 处测量） 局限于有症状侧腿部的指凹性水肿 浅静脉的侧枝循环（无静脉曲张的情况下） 诊断为 DVT 和诊断为其他疾病的可能性同样大 临床可能性低度 ≤0 分，中度 1-2 分，高度 ≥3 分 2019/10/28 WELLS 肺栓塞的临床评分 2019/10/28 临床特征 分值 既往 PE 或 DVT 病史 1.5 心率 100 次 / 分 1.5 近期外科手术或制动 1 DVT 的临床表现 1 诊断为其他疾病的可能性小于 PE 1 咯血 1 肿瘤 1 临床可能性：低度 0-1 分，中度 2-6 分，高度 ≥7 分 1.2 联合应用 D-Dimer 和 Wells 评价法 ? ? ? ? DVT 风险低， D-Dimer 阴性的患者在 3 个月内 DVT 发生率为 0.5% ，无需进一 步影像学检查 DVT 可能性为中度和高度，但 D-Dimer 阴性的患者在 3 个月内 DVT 发生率为 3.5% 和 21.4% D-Dimer 对于无合并症的、年龄较小的、无 VET 病史的预测价值高 老年高龄合并有其他疾病的患者如果 D-Dimer 阴性不足以排除 VET 2019/10/28 2 辅助检查 2.1 下肢静脉超声检查 – – – – 建议 Wells 标准判断为中度和高度可能性的 DVT 患者接受下肢静脉超声检查 超声检查小腿时易出现假阴性结果，须做静脉造影 超声诊断敏感度较高 89%-96% ，特异性是 94%-96% 腿部血栓的敏感性有差异 73%-93% – 无症状的 DVT 患者敏感性在 50% 左右 2019/10/28 2.2 影像学检查 ? 中度或高度可能性的 PE 患者应接受影像学检查 ? 包括通