使用指导如何规范应用华法林北京同仁医院心脏中心王吉云.ppt

40年代华法林进入临床 1930s 1940s 1980s 1990s 2002 2004 2008 普通肝素 华法林 低分子量肝素 静脉直接 凝血酶抑制剂 口服直接 Xa抑制剂 口服直接 凝血酶抑制剂 静脉间接 Xa抑制剂 Xa+IIa （1：1 ratio） 依赖AT II,VII,IX,X (Protein C,S) Xa+IIa (Xa＞IIa) 依赖AT Xa IIa IIa Xa,依赖AT 1920s，美国中西部家养牛群因食入变质甜苜 蓿而出血， Karl Paul Link从中提取出香豆素 1941年人工合成华法林，作为杀鼠剂上市 1954年华法林被批准用于临床 华法林抗凝机制（抑制肝脏合成II、VII、IX、蛋白C、蛋白S） 内源性凝血途径 外源性凝血途径 XIIa IXa IIa Xa XIa Va 组织因子 纤维蛋白原 纤维蛋白 蛋白C/蛋白S × 华法林 × × × × Dunn CJ, et al.Drugs.2000(60) 1:203-23 7抑制抗凝蛋白C和S的羧基化，理论上华法林有致凝的可能性，抗凝的作用占优势。 抑制肝脏环氧化还原酶， 使无活性的氧化型VK无法还原为 有活性的还原型VK，阻止VK的循 环，干扰VK依赖性II、VII、IX、X 的活化，仅停留在前体阶段 华法林 有效（当INR 最佳时） 口服 无肝素诱导血小板减少症风险 优点 不足 华法林临床应用 房颤血栓预防：尤其是左心耳 DVT的预防及治疗 PE的预防及治疗 心腔内血栓：左心室 换瓣膜术后 应用注意事项（1） INR 2-3之间，约在口服2-7天后起效 1-3mg起始，约2-4周达标 老年、CHF、出血风险高的减量起始 起效缓慢，治疗初3天存在短暂高凝状态，可在开始同时应用肝素，发挥抗凝效果后再停用肝素 药物基因多态性：白种人及中国人对其耐受剂量不同 药物、饮食、各种疾病状态：甲硝唑、胺碘酮等；腹泻、呕吐、发热等 肝功能异常： 应用注意事项（2） INR 连续测量多次均在治疗达标窗口外方调整（不能根据一次升高或降低） 稳定后1-3个月监测一次 监测出血：颅内、消化道、泌尿系、月经、皮肤黏膜等 严重出血后的处理 停药 静脉注射VK1 5-10mg 凝血酶原复合物 输注新鲜血浆 特殊人群应用 稳定性冠心病： ACS或PCI：；三联低于1月；裸支架优选；INR 2-2.5；药物涂层支架3-6个月三联 妊娠期间：肝素抗凝（避免前三个月华法林）；5mg/日相对安全；INR2-2.5 PCI及起搏器手术 INR异常升高及出血时的处理 INR 3-4.5（无出血）：减量或停服1次；1-2后复查；找原因 INR 4.5-10（无出血）：停药；VK1肌注1-2.5mg；6-12h后复查；3重新开始 INR 10以上（无出血）：停药；VK1肌注5mg；6-12h后复查；3重新开始；出血高危（新鲜血浆；凝血酶原浓缩物；重组凝血因子VIIa） 严重出血（无论INR）：停药；VK1肌注5mg；6-12h后复查；新鲜血浆；凝血酶原浓缩物；重组凝血因子VIIa；随时监测；评估必要性） 小结 华法林仍然是我国一种主要的口服抗凝药物 使用有很多局限性 临床应用应注意监测 掌握合理的使用方法发挥最好的效益 学会处理相应的出血并发症 Thank You!