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?????????县(市、区)居家适老化改造需求评估表
老年人姓名
性 别
身份证号码
联系方式
居住地址
?????区(县\市)?????????????街道(乡/镇)
一、居住条件需求评估(请在对应的栏内打钩,选择合理需求)
基础改造服务包(共8条)
评估事项
备?注
如厕洗澡
安全
1.地面(地板)防滑处理
地面(地板)防潮处理
□需要
□需要
□不需要
□不需要
2.蹲坑加装坐便器
□需要
□不需要
3.浴室使用洗澡椅
□需要
□不需要
室内行走
便利
4.室内通道、楼梯安装扶手
卫生间、浴室安装扶手
□需要
□需要
□不需要
□不需要
5.地面、门槛消除高低差无障碍改造
□需要
□不需要
居家环境
改善
6.室内老化裸露用电线路改造
□需要
□不需要
7.加装夜间照明装置,提供夜晚行动(如:感应式或触控式小灯)
□需要
□不需要
8.更换锈蚀的水管
更换适老化水龙头(加长或抽拉式龙头把手)
□需要
□需要
□不需要
□不需要
拓展改造服务包(共12条)
智能监测
跟进
9.安装物联网门磁监测系统
安装紧急呼叫系统
安装燃气监测报警系统
□需要
□需要
□需要
□不需要
□不需要
□不需要
10.防走失手环
□需要
□不需要
如厕洗澡
安全
11.老年人在床附近放置移动马桶或者便携式接尿器、插入式便器
□需要
□不需要
室内行走
便利
12.门距宽度满足让老年人轮椅进出(80cm)
□需要
□不需要
13.门把采用T形把手
□需要
□不需要
14.上下床能安全移动(安装床边起身扶手)
□需要
□不需要
15.将厨房操作台改造为升降橱柜,便于轮椅进出
□需要
□不需要
居家环境
改善
16.室内墙面(吊顶)严重脱落,灰暗需要粉刷
□需要
□不需要
17.双控电灯开关、插座位置安装合理,有明显的标识(如:开关外环有荧光贴条)
□需要
□不需要
18.适老化床头柜(放置手电)
适老化衣柜方便老年人储藏衣物
□需要
□需要
□不需要
□不需要
19.家具及墙壁做特殊防护设计(如:铺设软布、转角处有装上保护装置)
□需要
□不需要
辅助器具
适配
20.康复辅助器具需求评估(请在对应的栏内打钩,选择合理需求)
助行辅助
□助行器????□拐杖????□轮椅
如厕辅助
□坐便器????□扶手
洗浴辅助
□洗澡床????□扶手
照护辅助
□护理床??? □褥疮垫???
□床边桌??? ? □移位枕
用户对居家条件安全有何需求
1.整体:□过道扶手??□防滑地垫
2.浴室:□沐浴辅具??□夜间照明灯
3.卧室:□床旁辅助??□防撞垫????
□夜间照明灯
4.厨房:□防滑垫
居家条件适老化安全改善建议
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居家条件适老化改造需求评估总结及改善措施:
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工作人员(签名):
年??? 月??? 日
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