心外科术后镇静镇痛及肌松药物的应用.ppt

非甾体类镇痛药NSAIDs 通过非选择性、竞争性抑制合成前列腺素的环氧化酶(COX)达到镇痛效果。联合应用可减少阿片类药物的需要量。 COX1：位于胃、肠、肾及血小板上，保持该组织正常的生理功能。 COX2：位于炎症组织中。 NSAIDs有明显副作用：胃肠道出血、血小板抑制后继发性出血及肾功能损害。 不能用于哮喘和阿斯匹林过敏的病人。 选择性的COX-2抑制剂比传统的NSAIDs产生更小的胃肠道刺激。 非甾体类镇痛药的药理学特性 药物 半衰期 代谢途径 活性代谢产物 副反应 间断用药剂量 酮咯酸 2.4-8.6h 肾 无 出血，消化道和肾副作用 15－30mg iv q6h 年龄65岁或体重50kg或肾衰减量，避免用药5天 异布洛酚 1.8-2.5h 氧化代谢 无 出血，消化道和肾副作用 400mg po q4-6h 对乙基氨基酚 2h 结合 　 　 325-650mg po q4-6h避免4g/天 推荐 某些病人可应用NSAIDs或对乙酰氢基酚来辅助阿片类药物使用。(B级推荐) 酮咯酸用药最多控制在5天内，并密切监测可能出现的肾功能不全或肠道出血。(B级推荐) 其他 NSAIDs可通过肠道用于适合的病人。(B级推荐) 镇静镇痛药物选择原则 根据不同疾患的镇静镇痛特点选择用药(如呼吸衰竭行机械通气、心脏手术后、肝肾功能不全、中枢神经损害、创伤等)。 根据单次静脉注射后药物作用维持时间的不同，可将其分为超短效(异丙酚作用时间?5分钟)，短效（咪唑安定、芬太尼，作用时间?15分钟)和长效 (安定、吗啡、派替啶，作用时间?30分钟)。 长期机械通气病人镇静镇痛，要注意药物的蓄积作用 (基础疾病或正压通气造成体液分布异常；老龄、肝肾功能改变等) 实施镇静的注意事项 有明显疼痛症状者，镇静常需同时应用有效镇痛药（疼痛性质未明者禁用），才有一定的镇静效果。 镇静镇痛药都有一定的呼吸循环抑制作用，因此对未建立人工气道者要慎用。出现血压下降，注意是否有效循环量不足。 给药剂量“个体化”， 从小剂量开始使用，对年老体弱着、循环不稳定者、呼吸道不通畅着合并使用镇痛药者，应适度减少剂量并对镇静强度进行经常性的监测。 镇静镇痛药的撤药 使用大剂量的阿片类药物或镇静药物治疗超过一周，会产生神经性适应或生理性依赖。 快速中断这些药物能导致戒断症状。 镇痛镇静药停用后戒断症状发生率在ICU成人和儿童中均可发生。 住ICU超过7天、接受氯羟安定大于35mg/天的和芬太尼大于5mg/天的病人有最高风险 镇静镇痛的撤药 撤药速度会影响戒断症状。对阿片类戒断症状高危病人推荐每日剂量减少不应超过5%-10%。 从间断使用改为长效药物会减轻戒断症状。 儿童患者可采用间断皮下注射方式逐渐撤除芬太尼和咪唑安定。 撤药速度过慢，可导致病人治疗管理费用不必要的增加。 推荐 阿片类药物、苯二氮卓类药物和丙泊酚在大剂量使用或超过七天的持续治疗后，应考虑停药戒断反应。停药应该系统性的逐渐减少以防戒断症状。（ C级推荐）。 机械通气时肌松药的应用 机械通气时使用肌松药可发生许多不良反应，应尽量少用或不用。 肌松的目的： 消除人机对抗、降低氧耗和呼吸作功；首先检查是否有低氧血症、代谢性酸中毒及肺顺应性降低等，若在短时间内不易纠正者，可使用肌松药 控制抽搐：脑缺氧后抽搐、破伤风发作及癫痫持续状态等 使用肌松药的注意事项 排除人机对抗的原因：包括呼吸机故障，呼吸参数调节不当、回路漏气及管道被分泌物阻塞等 正确选择药物和调节剂量：单次静注可选择中长效的肌松药，如潘库溴铵或哌库溴铵。剂量按具体情况调节，一般起始剂量较大，以后逐渐减少，只要能维持良好的机械通气即可。长期应用最好持续输注药物，必要时可用神经肌肉功能监测仪，监测肌松程度，指导用药。 与镇静药和镇痛药配合使用，可减少肌松药的剂量，病人也感觉舒适。 常用肌松药的用法 肌松药 首次剂量(mg/kg) 单次静注(mg/kg) 连续静滴(mg/kg/h) 潘库溴铵(Pencuronium) 潘龙（Pavulon） 0.06～0.1 0.01～0.05 哌库溴铵(Pipecuronium) 阿端(Arduan) 0.06～0.1 0.01～0.05 维库溴铵(Vecuronium) 万可松(Norcuron) 0.06～0.15 0.01～0.04 0.075～0.1 阿曲库胺(Atracurium) 卡肌宁(Tracrium ) 0.40～0.5 0.10～0.15 0.30～0.6 高选择性α2-肾上腺素受体激动剂 右美托咪啶 与α2和α1受体的亲和力比率为1620:1 作用于突触前α2受体，负反馈调节突触前递质的释放 作用机制 右美托咪啶 降低蓝斑核去甲肾上腺素能细胞 的活性，发