心衰的临床辨证思路、方法与治疗.ppt

心衰的临床辨证思路、方法与治疗   充血性心力衰竭（CHF）是指心排出量绝对或相对不足，不能满足机体组织一般代谢需要的病理状态，是各种病因导致心脏病的严重阶段。在过去的10年中，现代医学对心功能不全的发病机理和临床治疗有了新的进展，但仍未能从根本上扭转其病情发展与演变。如何治疗心力衰竭，已成为中西医共同注意研究的问题。中医治疗心衰，包括对顽固性心衰已取得了很好的疗效。我们根据近期中医药治疗心力衰竭的研究概况，归纳总结出治疗心力衰竭的临床思路、方法及辨病治疗。  一、辨证思路与方法 1 治病求本，谨审病机 中医古代文献中虽然没有器质性心脏病、心力衰竭的病名，但类似心力衰竭的一些征候、治疗早已有详细记载，如“胸痹断气”，“喘逆倚息不得卧，其形如肿”，“喘息胸痛”，“心动悸”，“脉结代”等，这些记载至少包括了心脏病、心力衰竭的多种症状在内。心脏的生理功能，最主要的有3个方面，即主阳气、主血脉、主神志。《素问·六节脏象论》说：“心为阳中之太阳，通于夏气”。《素问·金匮真言论》亦说：“阳中之阳，心也”。所谓“夏气”“太阳”“阳中之阳”，都是指心脏中存在着具有火热性质的阳气。“心为火脏”，血液的循环，脾胃的运化，肾气的温煦等，都不能缺少这种阳气。血液之所以能循环，则有赖于心脏的推动，故《素问》说：“心主身之血脉”，心脏之所以能主持血脉，全有赖于所储备的阳气，因而有“气为血帅”，气行血行，气止血止之说。  心力衰竭的主要病理变化在心，与肺、脾、肾的关系也很密切，心主血脉，是全身气血运行的中心，心气虚弱，心阳不足则鼓动血脉运行无力，每易形成气滞血瘀，又可累及肺、脾、肾，使水液运化排泄障碍，肾脏虚衰不能纳气，则气逆于上，如本病发展到严重阶段，心阳虚极就会出现心阳气脱的危险重症。本病虚证为本，以心肾阳虚为主，实证为标，病理因素为水湿、血瘀、痰浊。外邪反复感染、劳倦、思虑、饮食所伤为诱发及加重病情，促进病变发展的重要原因。 2 五脏兼顾，病证结合 心衰与心、肺、脾、肾等脏器有关。其本虚邪实，虚实错杂，可因先天不足，或他病及心，或因君主自病，心体受损而发病。《丹溪心法》记载：“心虚而停水，则心中漉漉，虚气流动水即上乘，心不自安。”张石顽说：“水停心下侮其所胜，心主畏水，不能自安，故为悸也。”这指出了心悸的发病原因多由气血虚弱而引起，同时指出心悸与停水有联带关系，这与心力衰竭时。心悸与水肿症状并存的观点是一致的。《金匮要略·水气病篇》亦指出：“心水者，其身重而少气、不得卧、烦而燥、其人阴肿”、因本病多反复发作，迁延不愈，故致心肺气阴两虚，肺失宣降，脾失运化，肝失疏泄，肾失温煦，终至痰凝、瘀血、水湿相互为患，虚实错杂。血瘀以程度轻重的不同存在于疾病发展的全过程。在治疗上古人有“气喘尿少，通身肿胀者，暖下泄泻”的治疗方法。  我们体会到，充血性心力衰竭的主要病位在心，但不局限于心，常常是心、肺、脾、肾等脏同病，尤以心肾阳虚占主要地位。心病日久，可累及肺、脾、肾、肝等脏。反之，他脏病变亦可影响及心而演变为心气，心阳虚衰或心阳不足，心血瘀阻等病证。如冠心病合并充血性心力衰竭，早期为左心衰竭，主要表现为胸闷，呼吸困难，动则气短加重，随着病情发展，出现不能平卧，卧则喘息气短咳嗽，甚则咳咯大量白色或粉红色泡沫状痰，其病变机理为心脉与肺相通，心脉起于心，其直者却上肺，心气虚衰则血瘀，血瘀则水液也随之滞留，而渗溢于脉络之外。当血瘀于肺，水液滞留而渗溢于肺脏时，即谓之水饮客肺。致肺窍壅塞，肺失清浊之运化，产生呼吸困难，气短不能平卧，水性下沉，平卧则水渍于肺更甚，故卧则气短加重。心气虚血瘀于肺，肺失肃降而气逆，则产生咳嗽，水瘀互结，饮邪犯肺则咳出大量白色或粉红色泡沫状痰。故治疗时应心肺同治，病证结合。 从临床实践观察来看，心衰的发病机制主要有以下几个方面：（1）心肾俱虚：心主一身血液运行，肾为五脏之本，命门所在。心衰初期多为心气虚，日久心病及肾，心肾俱虚。命门火衰心阳失于命门之火的温煦激发而愈虚。（2）心脾两虚：心衰患者心气心阳虚亏，心血耗伤，心失濡养。心气虚，火不生土，脾必受损，运化失职。脾虚日久，又可致水湿，痰瘀互结。  （3）瘀血内停：血行依赖心气推动。心气阳虚，无力帅血，血行滞缓，易致血瘀。命门火衰，心阳失于激发，行血更迟，瘀血更甚。（4）水湿泛滥：水的运化，也靠气的推动，阳的温化。心阳亏虚，肾失蒸腾，气化不利，水湿停聚，不能运化排泄，浸渍脏腑经脉，泛滥为肿。血瘀日久，瘀阻血络，更加剧水邪为害。这4型之间，常常是两型合并出现，如心肾阳虚合并瘀血内停；心脾两虚合并水湿泛滥；甚则3型互见。如心肾阳虚合并水瘀互结。 3 灵活用药，掌握时机 心