《温病学》研究进展（102页）.ppt

1．判定病情轻重 温病过程所出现的卫气营血证候，体现了温病发展的不同阶段，在病机层次上相应的有着深浅之分，反映在病情上有着轻重之别。而病情的轻重与预后又有着密切关系。 1．判定病情轻重 一般说，卫分证见于病之初期阶段，邪热不甚，对机体损害尚不显著，故病情轻浅；气分证多见于卫分证之后，不仅病位渐深且邪势转盛，邪正剧烈交争，以机能障碍为主的病理变化亦渐显著，故病情较之卫分证明显增重；邪入营分，病位又深一层，此际邪势深入，对机体的病理损害更为严重，不仅营阴受损，抗邪能力下降，而且邪热扰及心神，出现以神志异常为主要表现的机能障碍，故病情较之气分证更为深重；血分证大多在营分证基础进一步发展而成，不仅邪热营分证更盛，而且病理损害亦更为广泛而严重，若不及时而有效地进行救治，每可造成严重后果，故其病情最为深重。 2．识别病情传变 掌握卫气营血证候传变亦是温病临床诊断极为重要的一环。众所周知，温病具有发病急，发展快，变化多的特点，而证候的发展变化在本质上就是卫气营血病机的演变和转化，这种发展变化过程通常总称为传变。温病传变每因病种不同、病邪盛衰、正气强弱而有多种不同传变形式。概括起来说大体有以下几种： ⑴病邪由表入里，渐次内传。即初起邪在卫分，而后传入气分，进而深入营分、血分（即所谓顺传）。 ⑵表邪内传，深陷于里。即卫分之邪入里后不经气分阶段而直接内陷于营分，这是一种病情骤然由轻转重的突变。（逆传） ⑶表邪入里，流连气分。即卫分之邪内传入里后，始终在气分留连而不再深入营血。（有流连气分和留恋气分二种说法） 2．识别病情传变 ⑷病发于里，里热外达。有些温病初起即病发于里而见里热证候，其里热或在气分或在营分，其传变除里热进一步内陷外，也有由里向外透达的。营分里热可转出气分而渐解。（透热转气）这种由里达外的传变大多是因正气较强能胜邪外出或由于治疗及时得当邪得外达的结果，它是病情由重转轻的标志。 ⑸病发于里，进一步深入内传。如发于气分的里热可进一步深入营分，发于营分的里热可进一步深入血分，或内闭心包，陷入肝经，这是温病过程中最为为严重的一种传变，多因正不胜邪，邪热内陷所致。 2．识别病情传变 上述不同传变形式的成因，一是由于感受病邪性质不同而决定了病变的发生发展规律不同，一是由于邪热轻重和体质强弱的差异导致了邪正的消长态势不同进而形成了不同的发展转归。尽管温病的传变形式有各种不同，但其总的传变趋势则是由表入里、由浅入深和由轻转重，这亦是温病发展的基本规律。 2．识别病情传变 （四）指导立法制方 前人在长期的临床实践中，通过反复验证，总结出了一套针对卫气营血不同证候的治法方药，由于其疗效确切，所以长期以来一直有效地指导临床实践。一般说，临床只要辨清卫气营血的证候类型，治疗采用相应方药就可取得预期效果。 （四）指导立法制方 温病学家叶天士针对“卫气营血”证候的不同病机特点，在治疗上提出了如下原则：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物”。兹根据这一原则精神对卫气营血的治法简述如下： 1.在卫汗之可也 2.到气才可清气 3.入营犹可透热转气 4.入血……直须凉血散血 1.在卫汗之可也 在卫：目前温病正处在卫分阶段，临床上表现为卫分证候。卫分阶段一般处在早期阶段，发病时间不长，亦有时间较长者，不可不晓。判定要以临床表现为主，即“发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口微渴，苔薄白，舌边尖红，脉浮数”。此为在卫含义。 汗之：有人说即汗法，就是发发汗就行了，“头痛发烧阿司匹林包”或“生姜、葱白、红糖”汤，此乃 “滚淹洪水，不知五行之道”。如教材“芥穗……解表发汗，祛邪外出”，（引《温病学》5版教材）其意是用辛温的，属发散风寒药的荆芥“发汗祛邪”。温病由“温邪”引起，性属温热，治当寒凉，所谓“热则寒之”。若以温治温，以热治热，岂不是火上加油吗？这就违背了“审因论治”的治疗大法，故：所谓的荆芥“发汗祛邪”之说是不妥当的。因此，“汗之”的意思决非是“辛温发汗”之法，如何理解呢？ 1.在卫汗之可也 “汗”名词活用做“使动词”，之是宾语，“使之出汗”就是使病人出汗。但决不是用辛温药物强发其汗，当然也不是指生理之汗（如天热汗出，运动汗出），更不是病理之汗（汗证自、盗、脱、战、黄），而是我们温病所特有的治疗方法。吴鞠通说：“温病亦喜汗解，最忌发汗，只许辛凉解肌，辛温不可用，妙在导邪外出，俾营卫气血调和，自然得汗，不必强渍汗也”。意即“辛凉导邪外出，气血调和，自然得汗”。因此，“汗之”就是“辛凉清解”即用“辛凉轻清，宜通透邪之品 使腠理疏通，微微汗出，邪从表解”，至于汗出多少，以邪去为度，可多可少。一般是全身微微汗出即可。 1.在卫汗之可也 卫分证型较多，如风热侵袭肺卫的银翘散证