机动车驾驶人身体条件证明(样表)【模板】.docx

机动车驾驶人身体条件证明(样表) 申请人填表事项 申请人信息 证明 名称 nor 男 岀生日期 1985年6月7日 国籍 中国 身份证 号码 m O 1 2 3 1 9 5 8 O 6 O 7 ★ * A * C1 档案编号 4512***** 照片 邮寄 甘肃省XX县*街…号 联系电话 本人移动电话号或座机号码 申告寧項 本人如实申告 □具有 口不具有 下列疾病或者情况 口器质性心脏病 □癒痫 口美尼尔氏症 口眩晕 口痴呆 口影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾 口三年内有吸食、注射毒品行为或隔离强制戒毒措施未満 瘾尚未戒除 上述申告为本人真实情况和真实意思表示，如果不属实N 口癒病 口震颤麻痹 口精神病 驶疾病 i三年，或者长期服用依懒性精神药品成 匚人自愿承担相应的法律责任。 医疗机构填写事项 身高(an) 辨色力 视 力 左眼 单眼视力障碍 伏眼视野水平 是否矫正 口是 □否 右眼 口是 □否 佩戴助听装置 躯干和颈部 运动功能障碍 口有 口无 上肢 左上肢 下肢 左下肢 右下肢 右上肢 双下肢蟻失或者丧失运动 功能障碍是否能够自主坐立 口是 □否 申谓方式 □本人申请 □委托 代理申请 委托代 理信息 姓名 身份证 明名称 号码 联系地址 电话 备注：《机动车驾驶人身体条件证明》自体检之日起6个月内有效。 申请人签字: 医生签字: 代理人签字: 填表说明 一、 使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。 二、 标注有“口”符号的为选择项目，选择后在中划“ 三、 本表所设各栏均应认真埴写。其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必 须由本人填写；“医疗机构填写事项栏和医生签字必须由经办的医生填写并签 字，对于单眼视力障碍的，应当写明优眼的水平视野；对于肢体不健全的，应 当写明肢体缺失的部位和程度。“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代 理人填写。 申请机动车驾驶证的身体条件 按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第139号）规定，申请机动 车驾驶证的人，应当符合下列身体条件： 1、 身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型 的，身高为155厘米以上。申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上； 2、 视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无軌电 车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以 上。申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以 上。单眼视力障碍，优眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上，且水 平视野达到150度的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、 三轮汽车、残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证； 3、 辨色力：无红绿色盲： 4：听力：两耳分别距音由50厘米能辨别声源方向。有听力障碍但佩戴助听设 备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车准驾车型的机动 车驾驶证； 5、 上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功 能正常。但手指末节残缺或者左手有三指健全，且双手手掌完整的，可以申请 小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车准驾车型的机动车驾驶 证； 6、 下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。但左下肢缺 失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证； 7、 躯干、颈部：无运动功能障碍： 8、 右下肢、双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立，且上肢符合第5条 规定的，可以申请残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证。 一只手掌缺失，另一只手拇指健全，其他手指有两指健全，上肢和手指运动功 能正常，且下肢符合第6条规定的，可以申请残疾人专用小型自动挡载客汽车 准驾车型的机动车驾驶证。