处方、医嘱点评与用药安全(94页）.ppt

用药时机极为关键 应在污染发生之前，“严阵以待” 过早给药无益，属无的放矢 在手术室给药而不是在病房给药 一代头孢在Ⅰ类切口手术预防用药选择 药名 安全性 有 效 性 经济性 (元/克) 活性 分布 T1/2 噻吩 较差 强 好 0.5～0.8 19.49 唑啉 比噻吩好 比噻吩略低 好 1.5～2 2.6 五水唑啉 同唑啉 同唑啉 好 同唑啉 43.64 拉定 比唑啉好 低于噻吩和唑啉 好 0.8～1 2 硫脒 唑啉相仿 与噻吩相仿 好 1.2 23.43 替唑 唑啉相仿 唑啉相仿 好 1.5 28.76 重复用药与不良相互作用 抗菌谱存在重叠或抗菌机制相同，无药理基础与循证药学证据，反而可能增强不良反应 支气管肺炎用头孢曲松针+美洛西林舒巴坦针 肺炎用头孢曲松钠+阿莫西林针或青霉素，用头孢曲松钠就不须伍用同属于β内酰胺类阿莫西林或青霉素等抗菌药 头孢曲松钠针+头孢他定针，合用会增加肾毒性 不良相互作用 急性胃肠炎环丙沙星针+碳酸氢钠针，碱化尿液可降低环丙沙星在尿中的溶解度，导致结晶尿和肾毒性。 庆大霉素针+西咪替丁针，可能会导致神经肌肉阻滞作用加强[杨毓英，等.不合理用药分析手册.第1版.上海:上海科学技术出版社，2000.24～25]。 头孢噻吩钠+呋塞米针，增加头孢噻吩的肾毒性。 支气管炎用氨茶碱片、氨茶碱针、克林霉素粉针，住院患者注射加口服氨茶碱属于重复用药；氨茶碱说明书：克林霉素等可降低茶碱清除率，增高其血药浓度。 对乙酰氨基酚片+左氧氟沙星针，左氧氟沙星说明书：与非甾体类抗炎药物同时应用，有引发抽搐的可能。 头孢噻肟钠粉针+美洛西林钠粉针+西咪替丁针。同用β内酰胺类，头孢噻肟与西咪替丁可能导致心动过速（pass系统提示）。 冠周炎用甲硝唑片、头孢拉定胶囊、头孢噻吩，重复用头孢类增加肾毒性；《抗菌药物临床应用指导原则》推荐抗菌药阿莫西林或甲硝唑。 左氧氟沙星针伍用的致命性心律失常 与胺碘酮片，合用发生致命性心律失常（包括尖端扭转型室速在内）的风险增加。正在接受Ⅰa类或Ⅲ类抗心律失常药物的患者，禁忌使用司帕沙星，同时避免使用加替沙星、左氧氟沙星及莫西沙星。可用其他不通过细胞色素同功酶CYP3A4代谢，不延长QTc间期的喹诺酮类抗生素（pass系统提示）。 与异丙嗪针或多滤平片伍用，可发生致命性心律失常（包括尖端扭转型室性心律失常）的危险性增加（pass系统提示） 。 使用频率不符 头孢克洛缓释胶囊375mg qd，应Bid。 美洛西林钠3g qd；头孢噻吩钠 2g bid，应q8h才能够保证抗菌药的血药浓度；无伍用的药理基础与循证药学证据，反而可能增强不良反应。 头孢曲松钠2g bid、头孢克洛缓释胶囊375mg qd，头孢曲松钠2g bid应qd，因其半衰期长，头孢克洛缓释胶囊应Bid。注射半衰期长的头孢曲松钠再不必口服头孢克洛缓释胶囊。 禁忌症用药 早孕用 甲硝唑片，孕妇及哺乳期妇女禁用（药品说明书）。 头孢克洛缓释胶囊，因本品可透过胎盘，孕妇不宜应用（说明书）。 两药在《抗菌药物临床应用指导原则》中“美国FDA甲硝唑妊娠用药是B类”，但应以法定的药品使用说明书为准，除非急需，孕期是不宜使用。 3.麻醉药品和精神药品用药问题 麻醉药品和精神药品超说明书用药，尤其是超适应症属于滥用，是法律法规不允许的 上感用曲马多片或苯巴比妥钠针、地西泮针； 慢性胃肠炎用曲马多针。 皮肤裂伤或肠痉挛用曲马多片。 颈部疼痛、失眠用地西泮片+曲马多片，合用可彼此增效，应调整用量（说明书） 儿童：苯巴比妥钠针+地西泮针，能增强中枢抑制作用，儿童尤其要注意[杨毓英等：不合理用药分析手册，上海科学技术出版社，2000年，169]。 5.电子处方（医嘱）录入存在问题 1.录入或选择错误 ⑴录错年龄、性别：合理用药软件无法识别、药师审方、发药交代带困难。 ⑵选错规格或剂量：如倍他乐克有一品两规25mg、50mg；头孢曲松钠用量“0.5g”选成“1g” ⑶选错用法或频次：如高锰酸钾选成口服；眼膏外用，应滴眼；环丙沙星针口服应静滴。将每天2次选成每天1次。 尽量使用系统默认单位与用法。 ⑷无诊断或诊断用语不规范 用症状咳嗽、头痛、腰痛、肾病、外伤等来代替诊断。医生书写诊断术语应是用规范的表达用语，而体检、购药是操作行为代替诊断，甚至无疾病诊断。使用含糊不清字句。 药师无法按照《处方管理办法》查用药合理性。 2.录入或选择建议 ⑴重视患者年龄、性别、肝肾功能、过敏、诊断等录入。重视His自动判断问题提示，重点核对规格、用量、用法等再提交，以防出错。 ⑵调配电子处方（医嘱）前必须依据年龄审查规格、用量、用法、选药、配伍是否合理。 ⑶随着公民维权意识提高，必须重视和严格规范录入