2012和2008脓毒症指南对比.ppt

?A 机械通气 8. 推荐制定一套适当的脱机计划,为机械通气患者施行自主呼吸试验以评估脱离机械通气的能力,患者还须满足以下条件: ① 可唤醒,②血流动力学稳定(不用升压药),③ 没有新的潜在严重疾患,④ 只需低通气量和低PEEP,⑤ 面罩或鼻导管给氧可满足吸氧浓度要求。应选择低水平压力支持、持续气道正压(CPAP,≈5 cmH2O)或T管进行自主呼吸试验(1A)。 9. 推荐对ALI/ARDS患者,不把肺动脉导管应用作为常规(1A)。 10. 对已有ALI且无组织低灌注证据的患者,推荐保守补液策略,以减少机械通气和住ICU天数(1C)。??? ?B 镇静、麻醉、肌松药 08 机械通气的危重患者需镇静时,应进行麻醉记录并制定麻醉目标(1B)。越来越多证据表明这可减少机械通气时间和住ICU天数。 如果机械通气患者需麻醉镇静,推荐间歇注射或连续点滴达到预定镇静终点,且每天中断/减少镇静剂,使患者清醒/再点滴药物(1B)。研究表明连续性点滴镇静增加患者机械通气和住ICU的时间。 鉴于停药后肌松药持续时间较长,推荐对脓毒症患者避免应用肌松药(NMBA)。如果必须应用,应间断推注,或在持续点滴过程中使用4小时序列监护阻滞深度(1B) 但一项随机对照试验表明,应用NBMA并未改善严重脓毒症患者的氧输送和氧耗。因此,在无明显指征如恰当镇静和镇痛后仍不能安全插管或通气时,不建议应用NBMA。 12 建议对Sepsi而无ARDS者，避免使用神经肌肉阻滞剂，因有停药后长期神经肌肉阻滞风险。若必须持续使用，或按需间断给药，或在四个成串监测阻滞深度下连续输注（1C）。提议对严重sepsis诱导ARDS的早期短疗程使用神经肌肉阻滞剂，不超过48小时（2C）。 ??C 血糖控制 08 对进入ICU后已初步稳定的重症脓毒症合并高血糖患者,推荐使用静脉胰岛素治疗控制血糖(1B)。 建议使用有效方案调整胰岛素剂量,使血糖控制在150mg/dl以下(2C)。 推荐所有接受静脉胰岛素治疗的患者用葡萄糖作为热量来源,每1-2小时监测一次血糖,血糖和胰岛素用量稳定后,可每4小时监测一次(1C)。 用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时,如果血糖值较低,应谨慎处理,因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测值更低(1B)。?一项在心脏外科ICU进行的大型随机单中心研究显示,采用强化静脉胰岛素治疗(Leuven 方案),将血糖控制在80~110 mg/dl,可降低ICU死亡率。对住ICU超过5天的患者还减少了器官功能障碍,缩短了住ICU时间。但患者发生低血糖的风险增加约3倍。?两项研究提出降低患者死亡率的血糖阈值介于145~180 mg/dl。?一项大样本观察性研究(7049例)发现,降低平均血糖水平与减少血糖波动同样重要。 12 建议对严重sepsis的ICU患者进行程序化的血糖管理，当连续监测血糖水平＞180mg/L开始使用胰岛素。上限目标是血糖≤180mg/L，而非≤110mg/L(1A)。 ????D 肾脏替代治疗 08 1. 对重症脓毒症合并急性肾功能衰竭患者,持续肾脏替代治疗与间断血液透析等效(2B)。 2. 对血流动力学不稳定者,建议予持续肾替代治疗辅助维持液体平衡(2D)。 两项荟萃分析表明,持续和间断肾脏替代疗法对降低患者院内死亡率无显著差异。?两项研究显示持续疗法更有利于实现维持液体平衡的目标。?总之,目前证据不足以得出脓毒症患者并发急性肾功能衰竭时选择何种替代治疗模式的结论。??? 12 提议对血流动力学不稳定，有AKI（表现为无尿或少尿）的sepsis患者，采用连续肾脏替代、而非间断血液透析，以便优化液体平衡的管理（2D）。（而对指征、剂量没有建议） ????E 碳酸氢盐治疗 08 对于低灌注致高乳酸血症、pH≥7.15的患者,不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用(1B)。???? 没有证据支持使用碳酸氢钠治疗脓毒症低灌注导致的高乳酸血症。两项随机盲法交叉研究显示,等摩尔生理盐水和碳酸氢盐对改善高乳酸血症患者血流动力学指标、或减少升压药需求无明显差异,但研究较少纳入pH7.15的患者。???? 碳酸氢盐可能加重水钠负荷、增加血乳酸和PCO2、减少血清离子钙,但这些参数与患者预后的关系不确定。碳酸氢盐对低pH值或任何pH值患者血流动力学参数或升压药需求的影响尚不清楚。 sepsis 新的诊断标准 2001 年12 月SCCM、ACCP、美国胸科学会、欧洲危重病医学会联合制定新的诊断标准主要包括: (1) 一般指标[除1991 年的指标外增加了代谢指标(强化胰岛素治疗) 、意识改变及液体正平衡] 。 (2) 炎症指标(增加了C 反应蛋白和前降