儿科病历书写规范培训（72页）.ppt

出院记录 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成 内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等 出院记录常见缺陷 住院情况完全拷贝现病史及查体 住院治疗过程书写过于简单 对出院后指导、复诊时间、注意事项不明确 出院带药描述不清 死亡记录 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成 内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟 死亡讨论 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录 内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等 各种知情同意书、授权书 知情同意书：是由患者/家属在对所要进行的有创操作或手术的相关情况及所产生的不良反应有所了解后，填写的具有法律效益的文书。（以上内容有经治医师向患者及家属详细交待后双方签字生效） 患者本人无行为能力或限制行为能力，或因疾病需对患者进行保护性医疗时，可由患者授权委托代理人，并亲自签署授权委托书（患者呈昏迷状态时由直系亲属或法定监护人签署） 各种知情同意书、授权书 中华人民共和国侵权责任法（2010年7月1日起实施） 第三章 第五十五条： 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。  知情同意书签署问题 凡属有创操作均应签署知情同意书（包括手术、麻醉、输血、各种有创操作） 特殊检查、特殊用药应签署知情同意书。 病危（重）通知书 实施情况应与知情书相符。 辅助检查 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录 内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等 医嘱 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 儿科病历书写详解 儿科入院病历格式 入 院 病 历 姓名：　　　　　　 出生地： 性别： 入院日期： 年龄：　　　　　　 记录日期： 民族： 病史陈述者： 家长姓名：　　　　 联系方式： 主诉：（简、与诊断对应 、精确） 现病史：（时间顺序、主次、层次、逻辑性、与主诉一致） 既往史：（不需要写系统回顾） 个人史：（出生史、喂养史、生长发育史） 家族史： 儿科入院病历格式 体 格 检 查（按照顺序写） T P R BP WT 一般状况： 皮肤、粘膜： 淋巴结： 头部及其器官： 颈部： 胸部： 肺脏： 视诊： 触诊： 叩诊： 听诊： 心脏： 儿科入院病历格式 腹部： 视诊： 触诊： 叩诊： 听诊： 脊柱及四肢： 会阴肛门及外生殖器： 神经反射： 辅助检查 病历摘要（简明扼要的综述） 初步诊断： /签名 儿科入院病历格式 1.患者就诊最主要原因，可以反应疾病的本质，包括症状（体征）及持续时间。 2.主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，高度概括，一般不超过20个字。 3.主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间，一般不超过3个。 4.诱因、演变、伴随症状、治疗等写入现病史。 主诉书写的注意事项 5.一般用症状性名词，原则上不宜用诊断或检查结果代替症状。 6.时间描述准确，不能用数天等模糊概念，起病急、短应以分钟、小时计算。 7.主诉要能