水肿-教学查房.pptx

教学查房 2021-6-1 2 病例特点 1.患者钟某某，男，18岁； 2.以“反复全身浮肿5月余 ”为主诉； 3.体检：BP:148/102mmHg，慢性面容，颜面、眼睑中度浮肿，双前臂、腰骶部轻度凹陷性浮肿，双下肢重度凹陷性浮肿，以右侧肢体浮肿明显。 4.实验室检查：CA：1.92mmol/L↓,FE：2.60mmol/L↓,CO2：20.9mmol/L↓,LDH：263.4U/L↑,CK：403.3U/L↑,CPK：26.5U/L↑,,TP：33.6g/L↓,ALB：9.4g/L↓,CHE1：12080U/L↑。降钙素原：0.195ng/ml↑,NT-前端B型钠尿肽：130.2pg/ml↑。血栓前状态检测：纤维蛋白原：8.23g/l↑,抗凝血酶Ⅲ活性：56.0%↓,D-2聚体：1.97mg/l↑,纤维蛋白(原)降解产物：13.13mg/L↑,余正常。 3 中医病例特点 1、患者青年男性，慢性病程，病程长； 2、反复全身浮肿5月余； 3、体检：慢性面容，颜面、眼睑中度浮肿，双下肢重度凹陷性浮肿，以右侧肢体浮肿明显； 4、晨下症：尿中泡沫多，尿量减少，神疲乏力，纳少，夜寐安，大便自调。 5.舌体胖大，偏暗、苔薄微腻，脉沉细。 3 肾病科 4 中医诊断 中医症候--水肿； 病性 病位 病因 病机 4 肾病科 5 水肿--定义 水肿是指因感受外邪、饮食失调或劳倦过度，使肺失通调，脾失转输，肾失开合，膀胱、三焦气化不利，导致体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背、以致全身浮肿，甚或兼有胸水、腹水为特征的一类病证。 6 证候特征 1.水肿初起多从眼睑开始，继则延及头面、四肢以及全身。 2.水肿也有先从下肢开始，然后及于全身。(该患者特点） 3.病势严重者，可伴有胸腹水而见腹部膨胀、胸闷心悸、气喘不得 平卧等症。 7 中医辨证依据（一） 患者，男，18岁，素体虚弱； 以“反复全身浮肿5月余”为主症，属中医学“水肿病”范畴； 患者先天禀赋不足，脾肾气虚，脾虚运化失职，肾失开合，膀胱气化失常，以致水湿内蕴，郁而化热，泛溢肌肤，故见浮肿；脾虚中气下陷，肾虚固摄无权，精微物质下泄，故见泡沫尿； 8 中医辨证依据（二） 脾气不足，运化无权，故纳少； 脾虚气血生化乏源，肢体失养，故见乏力； 舌体胖大，偏暗、苔薄微腻，脉沉细。为脾肾气虚、水湿夹瘀之征象。 本病病因为禀赋不足，病位在脾肾，病性属本虚标实；为脾肾气虚、水湿夹瘀之水肿。 9 辨证要点： 一、辨阴水、阳水 二、辨外感内伤 10 　 症状特点 兼见症 病机特点 病性 病程 阳水 发病较急，可成于数日之间，肿多由上而下，继及全身，皮肤绷急光亮，按之凹陷即起。 烦热，口渴，小便赤涩，大便秘结。 风邪外袭，水湿浸渍，导致肺不宣降，脾失健运。 表证，热证，实证。 较短 阴水 病多渐积而成，或由阳水转化而来，肿多由下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之陷下不起，甚至按之如泥。 不烦渴，小便少但不赤涩，大便溏薄，神疲气怯。 脾肾亏虚，气化不利。 里证，寒证，虚证。 较长 11 　 临床表现 病机 发病特点 病性 外感 水肿常由上而下，继及全身，有恶寒发热，头痛，身痛，脉浮等表证。 感受外邪，肺失宣降，或累及脾肾。 起病急，病程短。 邪实为主。 内伤 水肿常伴有气虚、阳虚或有阴伤见症。 内脏亏虚，正气不足，或反复受邪，失治误治，正气受伤。 起病缓，病程长。 虚中夹实，本虚为主。 12 水肿鉴别诊断 主要与鼓胀鉴别 13 鉴别诊断:水肿与鼓胀鉴别表 症状 病机 鼓胀 单腹胀大，皮色苍黄，腹壁青筋暴露，而四肢多不肿，或反见瘦削，后期也可伴见轻度肢体浮肿。 肝、脾、肾功能失调，气滞、血瘀，水聚腹中。 水肿 头面或下肢先肿，继及全身，无皮色苍黄及腹壁青筋暴露。 肺、脾、肾三脏相干为病，三焦水道不利，水液溢于肌肤。 14 腹胀大,腹皮青筋暴露 水肿，四肢先肿 15 水肿的分型论治 阳水阴水分型--中医内科学 按本虚标实论治--国家中管局诊疗规范临床路径 按三焦辨治 按六经辨证 按激素使用的不同阶段辨证论治 16 水肿常用治法 由于水肿在临床上多表现为本虚标实，虚实夹杂。本虚以肺、脾、肾及气、血、阴、阳不足为主，标实则以水湿、湿热、、湿毒、瘀血为主。所以在治法上根据临床的不同辨证而随证变化，或以补虚为主，或以祛邪为先，或攻补兼施。其常用治法如下： 17 利水消肿 利水消肿法是通过利小便以消除水肿的治疗大法，也是《内经》所提出“去苑陈莝，开鬼门，洁净府”的具体实施。由于水肿有肺脾肾的虚损的不同以及湿热、瘀血、浊毒等相兼，所以在利水消肿法常常与其他治法合用。如与疏风宣肺合用为宣肺利水，与健脾益气合用为健脾利水，与温补肾阳合用则为温阳利水。 18 利水消肿 宣肺化湿利水法--越婢加术汤 清热化湿利水法--麻黄