高血压糖尿病的随访（53页）.ppt

（三）服务流程 ;（一）广东省建立居民健康档案目标;（二）服务对象：常住居民;高血压患者管理;（一）服务对象;2.1 高血压患者临床评估流程;临床评估资料的采集;排除继发性高血压;原发性高血压血压水平的定义和分级;明确有无其他心血管病危险因素;9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。*** 10、低头要有勇气，抬头要有低气。**** 11、人总是珍惜为得到。***** 12、人乱于心，不宽余请。**** 13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。***** 14、抱最大的希望，作最大的努力。**** 15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。***** 16、业余生活要有意义，不要越轨。*** 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。****;明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病;高血压危险分层;简化危险分层;高血压危险水平分层处理原则;2.2 高血压随访——随访频次;高血压随访;高血压随访;;6、辅助检??? 上次随访到本次随访之间，患者到医院的检查结果。随访医生随访时应该告诉患者注意保存所有检查结果，并在随访时提供给社区医生。 7、本次用药;高血压随访;9、是否需要转诊。转出的患者2周后要主动随访 转出条件（由社区卫生服务中心和乡镇卫生院转到上级医院） （1）血压连续两次控制不满意的 （2）出现药物不良反应难以控制以及出现新的并 发症或原有并发症加重的患者 （3）出现高血压急、慢性并发症的症状 ;（4）出现新的严重临床症状或靶器官损害 （5）重度高血压（SP≥180mmHg和/或DP ≥110mmHg） （6）高血压危象应就近做紧急处理，将血压降至 160/100mmHg或在原血压基础上降低20%-25%后尽 快转诊 （7）妊娠或哺乳期有高血压的妇女;高血压随访;网格化管理 对随访的医生进行分片随访分工，职责明确 就近原则 地点就近：同一地点患者通过提前预约，集中一天下社区随访 时间就近：对同一地点的患者，随访时间相隔一周之内的，可以通过提前预约到一天随访;门诊随访 对于经常来门诊就诊的人员，可通过门诊医生进行随访 社区健教活动集中随访 通过社区健康教育促进活动，对患者进行集中随访 现代信息技术随访（电话、E－mail、QQ） 对于管理对象比较年轻，较少来医院看病或者社区难以随访的人群，建议通过电话追踪、E－mail或者QQ等方式进行随访。;(四）服务要求 ;３．乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。 　对于血压值为130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。 　有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。 ;服务要求;（六）高血压患者随访服务记录表;高血压患者随访服务记录表;高血压患者随访服务记录表;２．高血压患者随访流程图 ;高血压患者健康检查 ;糖尿病患者管理;（一）服务对象 ;3.1 糖尿病随访频次;２型糖尿病筛查 ;2型糖尿病患者的随访;2型糖尿病患者的随访;;2型糖尿病患者的随访;3.2 糖尿病随访内容;3.3 糖尿病患者转诊; （5）重度高血压（SP≥180mmHg和/或DP ≥110mmHg）； （6）持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）； （7） 体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突 然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险 情况之一 （8）其他不能处理的疾病;2型糖尿病患者的随访;2型糖尿病患者的健康检查;网格化管理 对随访的医生进行分片随访分工，职责明确 就近原则 地点就近：同一地点患者通过提前预约，集中一天下社区随访 时间就近：对同一地点的患者，随访时间相隔一周之内的，可以通过提前预约到一天随访 门诊随访 对于经常来门诊就诊的医保挂靠人员，可以通过门诊医生进行随访;社区健教活动集中随访 通过社区健康教育促进活动，对患者进行集中随访 现代信息技术随访（电话、E－mail、QQ） 对于管理对象比较年轻，较少来医院看病或者社区难以随访的人群，建议通过电话追踪、E－mail或者QQ等方式进行随访。 ;（四）服务要求 ;（六）2型糖尿病患者随访服务记录表;2型糖尿病患者随访服务记录表;（三）服务流程 ;Thank You !;9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。*** 10、低头要有勇气，抬头要有低气。**** 11、人总是珍惜为得到。***** 12、人乱于心，不宽余请。**** 13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。***** 14、抱最大的希望，作最大的努力