鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素的耐药机制.doc

鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素的耐药机制 不动杆菌属（Acinetobacter）是非发酵、需氧的一类革兰氏阴性球杆菌， 分为醋酸钙不动杆菌（A.calcoaceticus）、溶血不动杆菌(A.haemolyticus)、鲍曼不动杆菌(A.baumanii)、琼氏不动杆菌(A.junii)、约翰逊氏不动杆菌(A.johnsonii)、洛菲氏不动杆菌（A.lwoffii），而其中鲍曼不动杆菌毫无疑问是引起临床关注的最常见的不动杆菌。它广泛分布于医院环境，可导致免疫低下的患者发生严重的院内感染，如呼吸机相关性肺炎、泌尿系感染、继发性脑膜炎、外科手术部位感染等，尤其是重症监护室的患者。根据NNIS和中国院内感染病原菌耐药监测资料显示，鲍曼不动杆菌在院内感染占第四位，成为仅次于铜绿假单孢菌的非发酵菌[1,2]。鲍曼不动杆菌曾经对青霉素、头孢菌素、氨基糖甙类、喹诺酮类抗生素等敏感，但随着广谱抗生素和免疫抑制剂的广泛使用等原因，世界各地很多国家都有关于鲍曼不动杆菌泛耐药菌（PDR-AB）或多重耐药菌（MDR-AB）的报道。碳青霉烯类抗生素作为新型的β-内酰胺类抗生素，可以抵抗包括超广谱β-内酰胺酶和AmpC在内的大多数β-内酰胺酶水解，与青霉素结合蛋白亲和力强，能有效透过细菌外膜进入周质间隙，具有抗菌谱广、杀菌活性强的特点，被认为是目前临床治疗鲍曼不动杆菌感染最有效的抗菌药物之一，目前常用的主要是亚胺培南（Imipenem）和美洛培南(Meropenem)。近年来世界各地关于耐碳青霉烯类抗生素的鲍曼不动杆菌（CRAB）耐药比例也逐渐增高，一旦细菌对碳青霉烯类抗生素耐药，则对其他抗生素亦基本都耐药，患者往往死于无药可选[3]，因而如何治疗这类多耐药或泛耐药的鲍曼不动杆菌感染已经成为一个临床难题。1．??鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素的耐药机制及分子流行病学研究目前研究所示鲍曼不动杆菌逃避碳青霉烯类抗生素的耐药机制主要有以下几点：①产生水解药物的碳青霉烯类酶；②与青霉素结合蛋白的亲和力降低；③外膜通道蛋白表达下调或缺如，使透入细菌外膜的药量减少；④细菌膜上的主动外排泵将透入菌膜的药物泵出体外。1．1产生碳青霉烯酶碳青霉烯酶指所有能水解碳青霉烯类的β-内酰胺酶，按基因来源可分为天然来源和获得性来源两类，天然来源者在碳青霉烯类抗生素应用于临床前就存在于细菌中，由染色体介导，很少在不同菌属间传播；而获得性碳青霉烯酶的编码序列是定位在质粒、整合子等可以转移的基因元件上，可以在细菌间横向传播。依据Ambler分子分类将碳青霉烯酶分为三类：①A类酶，为丝氨酸蛋白酶，很少见，可被克拉维酸和他唑巴坦抑制；②B类酶，为金属β-内酰胺酶，其活性位点有锌离子，可被金属螯合剂依地酸（EDTA）和巯基类化合物（2-MPA）抑制，不能被克拉维酸、他唑巴坦和舒巴坦抑制，多数B类金属酶对亚胺培南的水解活性大于美洛培南，目前已发现的B类金属酶有IMP类、VIM类，SIM类等；③D类酶，为苯唑西林酶（OXA酶），得名于其对苯唑西林的水解活性强，BUSH分群中属于2d类，可被舒巴坦抑制[4,5]。在鲍曼不动杆菌中，水解碳青霉烯类抗生素的酶主要是B类金属酶和D类酶。我国学者王辉等收集2003-2004年我国10家教学医院187株鲍曼不动杆菌，采用脉冲场 凝胶电泳和随机扩增多态性技术进行流行病学研究，并对多种β-内酰胺酶基因及整合子基因进行聚合酶链反应（PCR）及序列分析，得出CRAB克隆株的传播是造成中国多家医院碳青酶烯类抗生素耐药率增加的重要原因，耐药克隆菌株均产生OXA-23型碳青酶烯酶或I MP-8型金属酶、PER-1型酶、高产AmpC酶和TEM-1酶是造成中国多家医院碳青酶烯类抗生素耐药率增加的重要原因[6]。上海瑞金医院和香港的一项联合研究也表明产OXA-23和PER-1型β-内酰胺酶的CRAB占优势，并且已经播散到其他不同的克隆株[7]。比利时的一项对2004年9月-2005年8月收集的耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌研究亦表明耐药菌产OXA-58[8]。1．??2与青霉素结合蛋白的亲和力下降碳青霉烯类抗生素与其他的β-内酰胺类抗生素一样，通过不可逆地灭活细菌的肽聚糖转肽酶而发挥杀菌作用，肽聚糖转肽酶可以催化细菌外膜的肽聚糖发生交联，保持细菌外膜完整，假若交联作用受到抑制，细菌外膜完整性破坏，导致细菌死亡，肽聚糖转肽酶属于青霉素结合蛋白（penicillin binding proteins,PBps）成员。当PBPs数量或构型发生变化时，药物不能与之结合或结合力下降，出现细菌对药物耐药现象。由于青霉素结合蛋白的改变引起对碳青酶烯类抗生素耐药的研究结果比较少见。Gehrlein等研究一株对碳青酶烯类敏感的鲍曼不动杆菌，体外诱导耐药菌株，发现耐药突变株过度