呼吸衰竭治疗的临床思维.doc

呼吸衰竭治疗的临床思维The clinical thinking about treatment of respiratory failure [摘要] 临床思维的基础是指在制定呼吸衰竭治疗方案之前，必须全面掌握以下内容：①病情的特点如基础疾病、诱发因素、分型分期、并发症等；②病人特点如一般情况、伴发症、伴随用药、过敏史、社会经济背景等；③各种治疗措施的适应症、禁忌症、用法、疗效、不良反应、风险痛苦和费用等。临床思维的要点是在治疗方案制定、执行、监测和评估过程中应当考虑、应当分析、应当判断和应当决策的内容，包括治疗的目标、治疗的方案、监测的内容和分析影响疗效的因素。 [关键词] 呼吸衰竭/治疗；临床思维呼吸衰竭是临床常见的危重病症，病死率高，其预后好坏与是否得到及时合理的治疗有关。本文从临床思维的基础和临床思维的要点两方面阐述呼吸衰竭治疗的临床思维。一、 临床思维的基础临床思维的基础就是在制定呼吸衰竭治疗方案前，必须掌握病情的特点、病人的情况和各种治疗措施的有关知识。（一）病情特点：要全面掌握呼吸衰竭的各个方面如基础疾病、诱发因素 、病理生理变化、分型分期、并发症等。应了解曾经进行何种治疗？治疗反应如何？如使用过机械通气，采取什么联接方式，依从性怎样？如慢性呼衰急性发作要了解缓解期气急程度、活动范围、肺功能和血气情况，以及以往急性发作的次数和程度。（二）病人情况：即便病情相同治疗措施也因个体情况而有所不同。1．一般情况和生理特征：年龄、性别、身高、体重、妊娠、哺乳都会影响治疗决策。如老年人因为代谢缓慢，故给予同样剂量的茶碱血清中的茶碱浓度较年轻者高两倍，故应适当减少剂量。身高、体重直接影响药物剂量的调整，机械通气有关参数如潮气量的调节也要按体重计算。孕期或哺乳期妇女许多药物禁用或慎用。2．伴发症：伴随疾病的存在，不但影响治疗方案的制定，而且影响疗效，还会干预疗效和不良反应的观察。危重哮喘若同时伴有消化道溃疡病或糖尿病，则使用糖皮质激素要十分慎重，以免引起消化道出血和高血糖。肺栓塞者若伴有严重的未控制的高血压、细菌性心内膜炎、出血性疾病等情况不宜使用溶栓或抗凝治疗。冠心病心力衰竭、营养不良、低蛋白血症都可以是机械通气脱机失败的原因。老年痴呆患者往往难以从意识变化来判断呼衰治疗的效果。3．伴随用药：指伴随疾病的用药和呼吸衰竭治疗中的联合用药。一方面呼吸衰竭对伴随用药会有影响，如缺氧情况下使用洋地黄容易中毒，宜选择起效快、半衰期短的药物并适当减少剂量。另一方面伴随用药对呼吸衰竭治疗也会产生影响，如长期使用糖皮质激素会影响肺部感染的控制，并容易继发真菌感染。此外，药物之间的相互作用也会影响治疗方案的制定和决策，如应用茶碱类药物应避免同时应用大环内酯类或喹诺酮类抗生素，以免影响茶碱清除率，使血清茶碱浓度增高，容易引起中毒。如果联合应用，应适当减少茶碱用量，并严密监测茶碱血浓度。4．过敏史：有过敏史的药物要避免使用。5．社会和经济背景：病人的家庭、社会、文化、宗教、经济以及依从性等也在一定程度上影响治疗方案和治疗决策。（三）各种治疗措施的特点1．药物治疗的有关知识呼吸衰竭治疗中会使用很多种药物，如抗生素、祛痰剂、支气管解痉剂、呼吸兴奋剂、利尿剂、营养制剂、镇静剂、肌松剂、糖皮质激素、抗凝剂及溶栓剂等。必须了解上述药物的作用机理、药效学、药代动力学、药物不良反应以及药物之间的相互作用等有关知识。结合病情特点和病人情况，权衡利弊、评估得失、扬长避短、综合考虑、合理应用。2．非药物治疗措施的有关知识除药物外，呼吸衰竭治疗中还要用许多其它措施包括物理治疗、氧疗、人工气道、机械通气、雾化吸入、纤支镜治疗、康复和心理治疗等，应全面掌握其适应证、禁忌证、用法、疗效、优势、副作用、费用、风险和痛苦等有关知识。二、 临床思维的要点临床思维要点是在治疗方案制定、执行、监测和评估过程中应当考虑、应当分析、应当判断、应当决策的内容。（一）治疗的目标：呼吸衰竭治疗方案的目标是多方面的。治疗方案往往针对多个目标展开，即综合性治疗。不同病情如诱因不同或基础疾病不同，治疗目标会不同。同一病人在不同阶段治疗目标的组成和治疗目标的重点也会不同，应当因病因人因时而异。1．病因治疗：即针对基础疾病的治疗。如引起呼吸衰竭的基础疾病是重症肺炎则针对病原菌的积极抗感染治疗至关重要，如果是危重哮喘则抗炎解痉平喘治疗是必需的，格林巴利综合症需要用糖皮质激素治疗，重症肌无力应当用拟胆碱药治疗。2．诱因治疗：如COPD呼吸衰竭的诱因是痰液潴留，则必须加强痰液的湿化引流和吸引；如吞咽困难进食呛咳引起反复气道吸入是诱因，应给予置鼻饲管；如气胸诱发应立即胸腔抽气或胸腔插管引流；如阿斯匹林诱发哮喘大发作，则必须避免接触。3．对症治疗：为减轻或控制症状而