中国城市医疗保障制度.pptx

第 七 章;第一节 中国城镇医疗保障制度的建立和演变;成效与问题 P135 公费、劳保医疗制度在保障职工身体健康和维护社会稳定等方面发挥了积极的作用。 随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度已难以解决市场经济条件下的职工基本医疗保障问题，主要弊端有以下四个方面： 一是“多”，即国家和单位对职工医疗费用包揽过多，职工不负担或负担很少的医疗费用，缺乏自我保障意识，财政和企业不堪重负。 二是“快”，即对医患双方缺乏有效的制约机制，医疗费用增长过快，浪费严重。 ;;;第二节中国城镇医疗保险制度改革探索;;;;中国医疗保险制度改革的进程;第三节 中国城镇职工基本医疗保险制度的建立;;;城镇职工基本医疗保险制度框架;;;;;;;城镇职工基本医疗保险制度的主要内容 P151;起付标准 职工年平均工资的10％左右 最高支付限额 职工年工资的4倍左右 统筹基金支付段 起付线以上、封顶线以下 个人也要自付一定比例 具体标准由各地制定;基本医疗保险的统筹层次;基本医疗的内涵 P153;基本医疗保险的运行管理;行政方式与法律方式的比较;医疗保险业务管理内容;医疗保险基金平衡; ;为职工选择合理的医疗服务项目 医疗服务项目繁多，价格差异大 基本医疗保险只能提供基本水平保障 采取经济学与医学相结合方法 基本医疗保险药品目录 基本医疗保险诊疗项目范围 基本医疗保险服务设施范围与标准;诊断和治疗项目包括： 医疗技术劳务 医疗仪器、设备 医用材料 纳入基本医疗保险范围的条件 诊疗必须、安全有效、费用适宜 有收费标准 合同范围内;国家采取排除法确定 不予支付范围：非临床诊疗必需、效果不确定、特需医疗等项目 部分支付范围：临床诊疗必需、效果确定但容易滥用的项目 各地按准入或排除法制定具体目录;基本医疗保险医疗服务设施管理 P192;基本医疗保险用药范围的管理 P183;方式：制定基本医疗保险药品目录 制定目录的原则与考虑因素 满足临床治疗基本需要，兼顾地区经济差异和用药习惯，坚持中西医并重 保证用药安全有效，鼓励支持医药科技进步，保证新旧管理办法平稳过渡 要有科学性、权威性、公正性;纳入条件：必须是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场保证供应的药品，而且必须满足以下条件之一 中华人民共和国药典收载 获得国家药品监督部门标准 国家药品监督部门批准进口;不能纳入基本医疗保险的药品 主要起营养滋补作用的药品 部分可入药的动物及其脏器，干水果类 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂 各类药品中的果味制剂，口服泡腾剂 血液制品、蛋白类制品其他;基本医疗保险用药范围管理;;2000年、2004年、2009年版国家基本医保药品目录;参保人在定点医疗机构就医、购药，也可持定点医疗机构处方到定点零售药店购药 根本是引入竞争机制： 医院与医院之间 医院与药店之间 医生与医生之间;医疗机构自愿申请，公平竞争 所申请的医疗机构要进行资格审查 取得定点资格的名单要向社会公布 参保人自己可选择定点的就医单位 社会保险经办机构与定点医疗机构签订服务协议或合同;参保人选择权力： 可选3－5家综合性定点医疗机构 其中包括1－2家基层医疗机构 可根据需要更换定点医疗机构 可到所有定点专科与中医医疗机构就医 在所在统筹地区范围内 可自主决定是否持处方外购;零售药店自愿申请 劳动保障部门进行资格审查 社会保险经办机构与之签订协议 定点服务限定在处方外配 参保人自愿决定 医生处方要加盖定点医疗机构专用章 医师审核签字并备查;社会保险机构要与定点医疗机构或定点药店签订服务合同---明确权利和义务 ;按收支平衡原则，确定基金支出总量 预定各定点医疗机构定额外控制指标 选择付费方式，并根据合理弥补医疗服务成本确定相应标准 制定考核措施，规范医疗服务行为 简化手续，方便结算;对参保单位与参保人员的管理;;第四节 多层次医疗保障体系;社会基本医疗保险;补充医疗保险形式;国家公务员医疗补助;企业补充医疗保险;按照经办机构可以划分为几种形式;;;;; 商业医疗保险;社会医疗救助;中国的第一部社会保障状况和政策白皮书 医疗保险方面;;第五节 医疗保险制度改革配套政策;;关于城镇医药卫生体制改革的指导意见（二０００年二月十六日）;;三 医 联 动;;;;9、春去春又回，新桃换旧符。在那桃花盛开的地方，在这醉人芬芳的季节，愿你生活像春天一样阳光，心情像桃花一样美丽，日子像桃子一样甜蜜。5月-215月-21Monday, May 31, 2021 10、人的志向通常和他们的能力成正比例。14:34:4714:34:4714:345/31/2021 2:34:47 PM 11、夫学须志也，才须学也，非学无以广才，非