肺部感染抗菌药物治疗的临床思维.doc

肺部感染抗菌药物治疗的临床思维 [摘要]：肺部感染抗菌药物治疗是临床最常见也最复杂的问题之一。在应用抗菌药物之前临床医师必须掌握肺部感染的特点如病原体、耐药性、病情轻重和病人的特点如一般情况、伴发症、伴随用药、过敏史以及必须掌握抗菌药物的特点如药物分类、药物作用机制、药代学、不良反应、相互作用等。而在具体应用抗菌药物时还应选择适当药物调整剂量、决定剂型、给药途径和给药间隔，考虑疗程长短、观察疗效和不良反应、分析影响疗效的因素。[关键词]：肺部感染 抗菌药物 临床思维肺部感染是指下呼吸道和肺实质的感染，由多种病原体引起，是临床医生最常见的问题之一。合理应用抗菌药物是治疗肺部感染的关键。合理用药以有效、安全和经济为目的，药物治疗的合理性取决于临床决策的科学性，而临床决策是临床思维的结果。一、肺部感染抗菌药物治疗思维的基础肺部感染抗菌药物治疗思维的基础是在制定抗菌药物治疗方案前必须掌握肺部感染特点、病人特点和抗菌药物特点三个方面。（一）肺部感染的特点肺部感染的特点主要包括病原体、耐药性及病情轻重等。1．病原体的估计首先要正确全面的采集病史，包括起病环境、年龄、职业、旅游史、饮食喜好、生活环境、基础疾病及正接受什么治疗。例如社区获得性肺炎的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、支原体、衣原体、病毒等；而医院获得性肺炎常见革兰氏阴性杆菌、金葡菌、真菌感染。儿童病毒和支原体感染比成人多见。从事养禽、考古、发酵工作易患真菌感染。喜生食鱼虾要想到肺吸虫；酗酒误吸者可能厌氧菌感染。生活在阴暗、潮湿环境易患肺结核；堆放谷物霉草的环境易得霉菌感染。肺部基础病变如支扩合并感染多是革兰氏阴性杆菌尤其绿脓杆菌常见；肺结核空洞可合并曲菌感染。全身疾病如糖尿病易合并结核杆菌或金黄色葡萄球菌感染；器官移植术后、白血病、艾滋病、粒细胞减少症、肿瘤化疗等全身免疫机制受损者易患卡氏肺孢子虫、真菌、病毒、结核等感染；脑血管意外、牙龈炎、鼻窦炎常并发肺部厌氧菌感染。其次，症状和体征对于病原体的估计也很重要。如起病急缓，痰的颜色、性状和气味，罗音性质和部位以及伴随症状和体征都对病原体估计有参考意义。结核杆菌起病隐匿，可有低热、乏力、消瘦等全身中毒症状；细菌病毒感染起病急，常伴高热。军团菌感染常伴肌肉酸痛、胃肠道症状。白色拉丝状痰可能为白色念珠菌感染，脓性或绿色痰可能绿脓杆菌感染，砖红色胶冻样痰可能为克雷伯杆菌感染，铁锈色痰可能是肺炎链球菌感染，痰有异常臭味多是厌氧菌感染。此外血液常规检查及胸部X线和CT表现也非常重要。如细菌感染白细胞总数和中性粒细胞多升高而病毒感染并不升高甚至降低，且淋巴细胞可升高。部分真菌感染可使血嗜酸性粒细胞增高。X线胸片上肺炎链球菌引起者多为大叶性肺炎，革兰氏阴性菌者多为小叶性肺炎，克雷伯杆菌者可见叶间隙下垂，肺结核多见于上叶尖后段和下叶背段。典型曲菌球表现为空洞病灶内或囊状扩张的支气管内有球型影。2．病原体的检测临床常用病原体培养分离和鉴定、血清学抗体检查、皮肤试验、PCR和组织病理学检查。通过这些手段我们可以更为正确的了解感染的病原体，并指导下一步针对性治疗。在这些方法中，痰标本细菌培养标本易得，应用最广，但影响因素颇多。在分析培养结果时应考虑标本采集的部位，采样方法、保存和送检，培养和鉴定方法，细菌浓度，阳性的次数、局部正常定植菌以及应用抗菌药物的情况。3．耐药性估计和检测耐药性的估计主要根据病原体和病原体耐药性监测资料，如耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）对青霉素类耐药、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐所有青霉素、头孢菌素等β—内酰胺类抗生素，同时对某些氨基糖苷类抗生素、红霉素、氯霉素、四环霉素和林可霉素也耐药。肠球菌对许多抗生素有天然或固有耐药性如β—内酰胺类、克林霉素、低水平氨基糖苷类、复方SMZ等。近年出现了更为严重的耐万古霉素肠球菌（VRE）。产超广谱β内酰胺酶（ESBL）革兰阴性菌使第三代头孢菌素失去对该类细菌抗菌活性。非发酵菌群如铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌等多重多变的高耐药性使临床治疗更加困难和复杂。也可根据治疗反应估计。而耐药性的检测常用药敏试验。药敏结果与临床用药反应可以不一致，如有些MRSA菌株，体外药敏试验显示其对头孢菌素敏感，但临床治疗常常失败。即使药敏试验显示EBSL革兰氏阴性杆菌对个别第3代头孢菌素敏感，临床也不应该使用。4．病情轻重患者病情轻重对治疗方案的决策也有存在影响。常根据以下方向来判断：⑴X线胸片肺部病灶范围、进展和蔓延。⑵动脉血气异常的程度⑶重要器官功能，如有无意识障碍、呼吸衰竭、休克、尿少、氮质血症、黄疸、DIC等⑷是否并发肺外感染如败血症、胸膜炎、心包炎。（二）病人的特点病人的特点包括一般情况如年龄、性别、身高、体重、妊娠、哺乳等，