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临 时 用 电 工 作 票
编号：
工 程 名 称
填 写 人
施 工 单 位
监 护 人
施 工 地 点
电源接入点
用电设备及功率
工 作 电 压
作 业 内 容
动火作业证号
临时用电人
姓 名
电工操作证号
电工操作证号
临时用电时间
年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
相关作业票编号
主 要 安 全 措 施
确 认 人
1、安装临时线路人员持有“特种作业（电工）操作证”。
2、在防爆场所使用的临时电源、电器和线路达到相应的防爆等级。
3、临时用电的单相和混用线路采用五线制。
4、临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米。
5、临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设。
6、暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7米
7、临时用电配电盘、箱有防雨措施。
8、临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护。
9、用电设备、线路容量、负荷符合要求。
10、其他补充安全措施：
危害识别：
临时用电单位负责人意见：
签名：
安全部门负责人意见：
签名：
车间负责人意见：
签名：
公司领导审批意见：
签名：
完工验收时间
年 月 日 时 分
验收人签名：
验收人签名：
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