医嘱查对制度和执行、核对制度和流程.pdf

医嘱查对制度 一、医嘱查对制度 （1）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名， 若有疑 问必须问清楚后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。 （2 ）主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对一次，并 根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。 （3 ）对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。 （4 ）抢救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误 后，方可执行。用过的空安瓿，须经 2 人核对后再弃去。抢救结束后６小时 内据实补齐医嘱并签字。 （5 ）整理医嘱、治疗卡、服药卡后，须经 2 人查对。 （6 ）护士长每周总查对医嘱 1 次。 医嘱制度 一、 医嘱制度 1、医嘱一般在上午 10:00 之前开出，要求层次分明，内容清楚。临时医嘱 应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注 明时间。 2 、医师写出医嘱后，要复查一遍。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达 口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。 每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。 3、护士每班要查对医嘱， 夜班查对当日医嘱， 每周由护士长组织总查对一次。 整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。 4 、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱。 5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 6、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧 急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并 及时向经治医师报告。 二、有疑问医嘱 1、有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误、医嘱内容违反治 疗常规、药物使用规则、医嘱内容与日常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他 错误或者疑问。 2 、当班护士在遇到有疑问医嘱时，应向开出医嘱的医师提出，要求该医师重 新核实无误，并由医师签字确认方可执行。 3、当班护士对开具的有疑问医嘱提出质疑，找不到开具医嘱的医师时，护士 应当向该医师的上级医师或者科室主任报告，直到该医嘱重新核实无误并有 相关人员签字确认方可执行。 医嘱核对处理制度及流程 1、医生下达医嘱后，办公班护士认真仔细核对医生录入的电子医嘱（包 括药品、剂量、浓度、时间、给药方法）等。 2 、按医嘱处理原则：先临时、后长期（先打印或抄写后）执行的原则处 理医嘱。 3、将医嘱治疗部分如：肌肉注射、静脉注射等，打印执行卡给责任班护 士，责任班护士必须与办公班护士共同查对医嘱无误后备药，请责办班护士 再次核对后方可执行。 4 、将护理部分如：吸氧或停止、灌肠、使用或停止心电监护等，写到护 理执行本上，责任护士与办公班护士共同查对后方可执行。 5、打印医技执行单交给责任护士，由责任护士准备相应的标本容器，向 病人告知留取标本及各项检查的注意事项。 6、对可疑的医嘱，必须查清后方可执行。 7、凡需下一班执行的医嘱，应在交接班时口头和书面均交待清楚。 8、所有医嘱处理完成后，由责主班护士与责任班护士再次进行总查对并 记录签名。 9、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与 医生反馈。 10、紧急抢救情况下医师下达的口头医嘱，按“口头医嘱制度与执行制 度”里的规定执行。 流程： 医生下达电子医嘱 护士点击“医嘱审核”并仔细查对 点击“核 对执行” 对医嘱治疗部分：点击“生成处方” ，打印输液卡，责任班核对、 备药及执行 对护理部分：转抄护理本，责任班核对、执行 记费 打印 医技执行单 口头医嘱制度与执行流程 1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱。 2 、