麻醉前准备与风险评估（77页）.ppt

2021/4/27 相关术前准备：心血管系统之心律失常 病窦引起的心动过缓： 做好应用异丙肾上腺素和心脏起搏的准备 室上性心动过速 病因治疗、控制急性发作、药物预防 一过性或偶发性室早、房早 多无影响，如年龄＞40岁，与体力活动相关，则多有器质性心脏病，宜对原发病进行治疗，一般不影响麻醉实施。 频发室早（＞5次/min）或呈二联律、三联律或成对出现或系多源性、R-on-T 易演变成室性心动过速和室颤，需对其进行治疗，择期手术延期。 房颤 麻醉前宜将心率控制在80bpm左右，最多不超过100bpm 阵发性室性心动过速 病理性质，器质性心脏病，药物治疗、电复律、电除颤准备 相关术前准备：心血管系统之心律失常 传导阻滞 右束支传导阻滞，多属良性一般无弥漫性心肌病变 左束支传导阻滞，一般多提示有弥漫性心肌损害，但一般麻醉中并不因此而产生血流动力学紊乱。特别是左后分支阻滞，提示病情较重。 双分支阻滞，可能出现三分支阻滞或发展成完全性AVB，宜进行心脏起搏准备，而不能单纯依靠药物 房室传导阻滞（AVB） Ⅰ°-AVB 一般不增加麻醉方面的困难 Ⅱ°-AVB-1（莫氏Ⅰ型），多见，较少引起症状 Ⅱ °-AVB-2（莫氏Ⅱ型）几乎均属器质性病变，易引起血流动力 学紊乱和阿斯综合征。宜防止其转变成更严重的心率失常。 对于莫氏Ⅱ型和心率＜50bpm的莫氏Ⅰ型，宜有心脏起搏准备。 Ⅲ°-AVB 考虑安装起搏器或做好心脏起搏准备。 相关术前准备：心血管系统之心肌缺血 心梗 传统观点6个月以上；必威体育精装版观点是30天以内最高危，30天以上根据具体情况而定（病人表现、运动耐量、手术缓急） 不稳定型心绞痛，近期有发作，ECG有心肌缺血表现，危险大 心脏明显扩大、心胸比＞0.7病人，视作高危病人 左心肥厚与术后死亡率之间无明显关系 肥厚性心肌病（一般有左室流出道梗阻。心肌缺血）危险性大. 心绞痛 心脏 扩大 相关术前准备： 心血管系统之心衰 对近期（2个月内）有充血性心力衰竭以及正处于心力衰竭中的病人，不宜行择期手术。 急诊手术当属例外，有的急诊手术本身就是为了改善心衰而进行的，例如对心衰的妊高症患者实施剖腹产手术 此外，应当注意有些病人为了增加体能服用麻黄属药物，此类药物有麻黄碱样交感兴奋作用，易致心律失常、心肌梗死、和脑卒中，术前至少需停药24小时。 对高血压病人应对其病期、发展情况、目前高血压程度，有无脏器受累及其严重程度，并存疾病以及治疗情况作出评估，以进行术前准备。 对需药物治疗的高血压病人术前均应将血压控制在适当水平，择期性手术一般均应在高血压得到控制后施行。 对多年的高血压，应缓慢平衡降压，不要求很快降至正常。 相关术前准备: 心血管系统之高血压 关于降压目标，以下可供参考： WHO：中青年＜130/85mmHg，老年人＜140/90mmHg，糖尿病合并高血压130/80mmHg以下。 英国高血压治疗指南（1999年）： 收缩压＜140mmHg，舒张压＜85mmHg 最低可接受水平为收缩压＜150mmHg 舒张压＜90mmHg 没有特殊原因，抗高血压治疗在麻醉前不应该停止 麻醉医师手术前更应该考虑的不是高血压本身，而是高血压的继发性脏器功能损害是否严重！！！ 围术期高血压的风险 应在24至48小时内逐渐降低血压（通常是给与口服降压药）。降压治疗的目的是通过平均动脉血压的降低来预防靶器官的损害。 未经治疗或者血压控制不好的高血压病人，在围术期极易出现血流动力学的不稳定，其中包括血压升高和血压下降。Charleson及其同事报道，高血压和伴有糖尿病的高危人群进行非心脏性择期手术时，那些平均动脉压1h内下降等于或超过20mmHg、下降等于或超过20mmHg大于1h和血压升高等于或超过20mmHg大于15分钟的病人，其出现心血管并发症的风险性最大。喉镜检查和气管插管，能够使血压正常的病人血压升高30mmHg,而对于高血压患者，血压则可能升高90mmHg。 术中伴随着麻醉出现的全身血管舒张、血压下降，往往会给高血压患者带来更严重的后果。因为，高血压病人冠状动脉的储备能力已经下降，而心肌氧供高度依赖冠状动脉的灌注压，所以，当血压低于心肌自动调节范围时，容易发生心肌缺血。多项研究已经证明，术中心肌缺血与术后缺血性心脏不利事件（如不稳定型心绞痛，非致命性 心肌梗塞，心源性死亡）有很强的关联性 许多经典的研究表明，舒张压严重升高（120mmHg）的病人术中心律失常和心血管缺血事件的发生率较高。这些研究也强调了术中发生心血管事件的风险性与高血压患者对伤害性刺激（如气管插管）的反应即交感反射增强及血压波动过大有关。这为根据术前血压的测量结果而延期手术提供了第一个理