心肌缺血和缺血再灌注损伤.ppt

2021/4/26 （五）缺血与IRI的关系 缺血期间的一些变化已为再灌注损伤的发生奠定了基础，再灌注损伤是缺血损伤的延续、扩大和恶化。可见，心肌缺血与再灌注损伤是彼此独立而互相联系的病理生理过程。因此，IRI的防治要从缺血期着手，一定要尽快解除缺血，缺血的时间越短，缺血的损伤性变化越轻，再灌后发生损伤的可能性也越小。 在认识到IRI的前提下，要尽快地实施低压，低流量的再灌注，因为缺血心肌得不到及时再灌注，经一定时间，这部分心肌将转化为不可逆性坏死；若及时给予再灌注，虽然会出现再灌注损伤的征象，但随着血流的重建，左心室功能将得到改善，这部分心肌将得以保全，如再能合理使用抗再灌注损伤药物，将大大减少再灌注损伤带来的危害；自由基清除剂、钙拮抗剂、膜稳定剂、能量底物等对缺血心肌都有一定的保护作用。研究表明，这些保护剂在再灌前（缺血期）或再灌注开始时使用，可明显防止或减轻再灌注损伤，但在再灌注开始以后才使用，其保护效应明显下降。 三、有关缺血/再灌注损伤的几个热点课题 （一）心肌昏晕（眩晕、顿抑，Myocardial stunning) 概念：指心肌一次或多次短暂缺血后，不发生心肌坏死，再灌后血流量已恢复正常或接近正常，但缺血所造成的心肌功能障碍仍持续存在的病理状态称之为心肌昏晕。 心肌形态、代谢、功能在再灌注后并不立刻恢复，常需数小时、数天或数周才能恢复正常, “这种在再灌注后尽管无不可逆性损伤和血流已恢复正常、但局部心肌收缩功能延迟恢复的现象称为心肌昏晕”。 　　 接受再灌注的心肌组织发生损伤性的变化，这种心肌功能障碍是暂时的和可逆的，经一定的时间（约3h-24h）还能恢复正常，昏晕心肌收缩功能障碍的持续时间常常超过缺血时间，如狗心脏缺血15min后，心肌功能降低可持续24h。 1.心肌昏晕的临床现象 常见于心绞痛、冠状动脉成形术、心肌梗死溶栓治疗后等。如心绞痛后的患者有局部室壁运动异常，可在疼痛消失几天之后，室壁运动异常逐渐消失。在接受溶栓治疗之后的急性心肌梗死患者，心脏的局部和整体收缩功能并不在冠脉再通之后立即得到改善，而在几天之后或更长时间之后方能改善，心脏移植，冠脉旁路移植术CABG、体外循环（CPB）、PTCA及心脏手术之后，在没有心肌坏死存在的情况下，左心室功能仍然持续低下，在冠脉内成功地溶栓后，缺血心肌虽然恢复了血供，但心功能要两周后才恢复正常。因此，评价溶栓或心脏手术疗效应在再灌注后2周左右进行为宜。 2.心肌昏晕的表现 ① 收缩功能障碍；②ATP含量下降，③ 耗氧量基本正常，④冠脉贮备功能下降，⑤ 肌纤维I带增宽，心肌细胞糖原颗粒减少，肌纤维及线粒体轻度水肿。 发生机制 心肌昏晕时合成高能磷酸化合物能力丧失或下降，微循环灌注障碍，氧自由基产生，白细胞激活，钙超载等。其中氧自由基和钙超载在心肌昏晕损伤中起关键作用。 3. 心肌昏晕时心功能的变化 ① 局部心肌收缩与舒张功能降低。②整体心肌收缩功能变化不明显，舒张功能轻度降低，且恢复得快。丙二醛（MDA）含量升高，超氧化物歧化酶（SOD）活力下降等是导致心肌昏晕（心功能障碍）的部分原因。 4. 心肌昏晕的临床意义 （二）冬眠心肌（myocardial hibernation) 1.冬眠心肌概述 心肌经数月、数年慢性缺血，心肌有超微结构重塑（构），但未造成坏死，静息时心肌及左室功能持续低下，氧需求减少，使氧供需平衡，心肌通过减少血流，使心肌的血流-功能关系重新获得平衡，“少给血，就少工作”，心肌依靠这种自发的调节功能，使灌流量低下的状态。足以维持心肌代谢稳态和结构完整，以降低自身机械作功，降低氧的需求，维持氧的供需平衡，避免心肌向坏死发展，最大限度保存心肌存活，是心肌对缺血的适应性保护机制。 因此，冬眠心肌是指在持续存在静息血流灌注低下的状态下，心肌主动将收缩功能下调以维持氧的供需平衡，是心肌对持续的部分缺血的适应或自我保护机制，如恢复冬眠心肌血流灌注或降低心肌需氧量，其心肌功能可完全或部分地恢复正常。 冬眠心肌是适应慢性冠状动脉供血不足而降低心脏代谢、机能水平的一种病理生理状态。冬眠心肌通常发生在冠脉血流缓慢减少、持续时间较长的情况下，可见于不稳定性心绞痛、不明原因的左室功能不全，如充血性扩张型心肌病或扩张型心肌病合并冠心病慢性稳定型心绞痛，心肌梗死后的一段时间内及隐性冠心病等。 2．冬眠心肌的机制 冬眠心肌，对游离脂肪酸氧化减少，糖的利用显著增加，能量贮备降低，但ATP没有耗竭。冬眠心肌存在退行性变和适应性改变，心肌结构的退化和纤维化是时间依赖性的，心肌持续冬眠将逐渐丧失功能恢复的能力，适应性改变也是有限度和不完全的。应用钙通道拮抗剂、β受体阻断剂和转换酶抑制剂（ACEI）等可改善冬眠心肌的状态。 3. 冬眠心肌与心肌